Приложение 3. Заявление о выдаче (продлении срока действия) разрешения на установку некапитального нестационарного сооружения, произведения монументально-декоративного искусства

Приложение 3
к административному регламенту

	(наименование уполномоченного органа местного самоуправления) от:
	(наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя
	или Ф.И.О. физического лица)
	ИНН _________________________________________
	ОГРН (ОГРНИП) _______________________________
	(для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)
	Почтовый адрес: ______________________________
	Телефон: ____________________________________
	E-mail (при наличии): ___________________________

Заявление
о выдаче (продлении срока действия)
разрешения на установку некапитального нестационарного сооружения, произведения монументально-декоративного искусства (ненужное зачеркнуть)

Наименование объекта: _____________________________________________________________

              (полное наименование объекта в соответствии с проектной документацией)

____________________________________________________________________ ______________

на земельном участке с кадастровым номером (при наличии) ____________________________,

расположенном по адресу___________________________________________________________

Сроком _________________________________________________________________________

Представителем во взаимоотношениях с органом, уполномоченным на выдачу разрешения, определен _________________________________________________________________________ ______

                               (должность, Ф.И.О., номер телефона)

____________________________________________________________________ ______________

Прилагаемые документы:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Результат муниципальной услуги предоставить (нужное подчеркнуть):

- при личном приеме в:

- комитете архитектуры и градостроительства администрации Сургутского района;

- многофункциональном центре Сургутского района;

- многофункциональном центре г. Лянтора;

- по почте.

Обязуюсь:

- обо всех изменениях, связанных с приведёнными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в комитет архитектуры и градостроительства администрации Сургутского района.

"____" _______________ 20___г.

    (дата)                                                                     (подпись/Ф.И.О.)

____________________________________________________________________ _____________

Подписывая настоящее заявление, в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152 "О персональных данных", даю свое согласие на сбор, запись, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ) моих персональных данных (персональных данных моих несовершеннолетних детей), указанных в заявлении и (или) прилагаемых к заявлению документах в целях, связанных с осуществлением деятельности комитета.

Данное согласие может быть отозвано мною письменным заявлением в случае неправомерного использования предоставленных данных.