Приложение N 4. Заявка на сопровождение организованной группы детей патрульными автомобилями Госавтоинспекции

Приложение N 4
к приказу от 8 февраля 2016 г.
N 71-р/24/87/106/33/153/09-ОД-26/01-09/6/108/40

СОГЛАСОВАНО ________________________________________ (наименование органа исполнительной власти, ________________________________________ инициалы должностного лица). "____"______________20___г.                    М.П.

В_________________________________________________________ (территориальное управление (отдел, отделение) Госавтоинспекции) от ________________________________________________________ (инициалы физического лица или должность и инициалы лица, представляющего интересы юридического лица) __________________________________________________________ (место регистрации физического лица или __________________________________________________________ юридический адрес)

Заявка

Прошу обеспечить сопровождение автомобилем (автомобилями) Госавтоинспекции в период с "__" ______ 20___ г. по "__" ______ 20__ г.

____________________________________________________________________ ________________

             (часы, мин. число, месяц)                            (часы, мин. число, месяц)

следующих транспортных средств:

N п/п	Марка	Государственный регистрационный знак	Дата проведения последнего государственного технического осмотра	Фамилия имя отчество водителя, дата рождения	Номер водительского удостоверения разрешенные категории	Водительский стаж в соответствующей  категории ("D")

для перевозки: группы лиц _____________________________________________________________

                                                         социальная группа, количество

в сопровождении должностного лица ____________________________________________________

                                                (фамилия имя отчество должность, контактный телефон)

по маршруту: ________________________________________________________________________

адрес места начала перевозки, названия автомобильных дорог по маршруту перевозки, адрес места окончания перевозки

О результатах рассмотрения прошу сообщить ____________________________________________

                                                                              почтовый адрес,

____________________________________________________________________ ________________

                     телефон городской (факс), сотовый, адрес электронной почты

_____________________                                                        ________________________

           дата                                                                                   подпись