Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 3
к приказу от 8 февраля 2016 г.
N 71-р/24/87/106/33/153/09-ОД-26/01-09/6/108/40
Заявка
на сопровождение организованной группы детей медицинским работником
|
Главному врачу______________________________ (наименование медицинского ____________________________________________ учреждения) от__________________________________________ (должность, руководителя, его фамилия ____________________________________________ инициалы) |
Прошу обеспечить сопровождение медицинским работником в период с __ ______ 20___ г. по __ ______ 20__ г.
группы детей____________________________________________________________________ _____
____________________________________________________________________ ________________
(социальная группа, количество)
по маршруту _________________________________________________________________________
____________________________________________________________________ ________________
____________________________________________________________________ ________________
до места проведения мероприятия______________________________________________________
____________________________________________________________________ ________________
____________________________________________________________________ ________________
О результатах рассмотрения прошу сообщить по адресу___________________________________
(почтовый адрес,
____________________________________________________________________ ________________
телефон (факс), адрес электронной почты)
____________________________________________________________________ ________________
____________________ _____ __________________
(дата) (подпись)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.