Приложение 4. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение 4

к административному регламенту

Кому: Управление архитектуры и градостроительства

От кого:________________________________________

наименование застройщика

______________________________________________

фамилия, имя, отчество - для граждан

_______________________________________________

полное наименование организации; ФИО руководителя

________________________________________________

почтовый индекс, адрес, телефон - для юридических лиц

Заявление
о внесении изменений в разрешение на строительство

Прошу внести изменения в разрешение на строительство/реконструкцию

                                                    (нужное подчеркнуть)

от

" "

"

"

220

гг. N

_____________________________________________________________________________________

                                        (наименование объекта)

на земельном участке по адресу:_______________________________________________________

                                                   (город, район, улица, номер участка)

По следующим основаниям:

изменение правообладателя земельного участка

образование земельного участка путем объединения земельных участков

образование земельных участков путем раздела, перераспределения земельных участков или выдела из земельных участков, в отношении которых выдано разрешение на строительство

изменение проектной документации

              (нужное подчеркнуть)

Результат муниципальной услуги предоставить (нужное подчеркнуть):

при личном приеме в__________________________________________________________________

                        наименование уполномоченного органа местного самоуправления

___________________________________________________________________________________;

по почте.

Приложение:

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в _____________________________________________

      (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

___________________________________________________________________________.

должность		подпись		Ф.И.О.

" "

"

""

20

гг.

М.П.