Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 3
к Административному регламенту

Заведующему отделом по вопросам архитектуры,

градостроительства администрации Октябрьского района

от _______________________________________________

_______________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя физического лица/юридические

лица оформляют заявление на своем фирменном бланке)

______________________________________________

(указываются данные о заявителе либо заявитель может приложить

копии документов, содержащие такие данные*)

почтовый адрес:______________________________

телефон: ______________________________

адрес электронной почты:______________________________

Заявление
о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции:

- тип рекламной конструкции и ее технические характеристики (односторонняя,    двухсторонняя,

световая, щитовая конструкция, наличие подсветки, материалы, применяемые при изготовлении,

и др.):

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________;

- размер рекламной  конструкции (длина, ширина, высота, площадь    информационного   поля

рекламной конструкции):

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________;

- место размещения рекламной конструкции:

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________.

- период размещения рекламной конструкции: с ________ по __________.

Результат муниципальной услуги предоставить (нужное указать):

при личном приеме в:

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________;

               наименование уполномоченного органа местного самоуправления или МФЦ

по почте;

посредством Единого или регионального порталов в форме электронного документа.

(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)

"

"

20

г.

М.П.

*Для физического лица - указывается вид документа, удостоверяющего личность заявителя и его

реквизиты (серия, номер, дата выдачи и орган, выдавший документ).

Физическое    лицо,   зарегистрированное в качестве     индивидуального      предпринимателя,

дополнительно указывает сведения о государственной регистрации в качестве индивидуального

предпринимателя (ОГРН, ОГРНИП, ИНН).

Для юридического лица указывается фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного действовать от

имени организации, сведения о государственной регистрации в качестве юридического лица (ОГРН,

ИНН).