Приложение 1. Заявление о проведении общественной экологической экспертизы

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Государственная регистрация
заявлений о проведении
общественной экологической экспертизы"

Предлагаемая форма заявления

Директору Департамента

городского хозяйства

Администрации города

Ханты-Мансийска

от __________ N ______

__________________________________________________

(инициалы, фамилия)

__________________________________________________

(полное наименование заявителя,

__________________________________________________

юридический и фактический адрес заявителя,

__________________________________________________

контактный телефон, факс, адрес электронной почты,

__________________________________________________

ИНН)

Заявление

Общественная организация (объединение):

____________________________________________________________________ _____________,

юридический адрес:

____________________________________________________________________ _____________,

место нахождения:

____________________________________________________________________ _____________,

характер предусмотренной уставом деятельности:

____________________________________________________________________ _____________,

руководствуясь главой IV Федерального закона от 23.11.1995 N 174-ФЗ "Об экологической экспертизе" организует проведение общественной экологической экспертизы по объекту:

____________________________________________________________________ _____________

Состав экспертной комиссии:

____________________________________________________________________ _____________

Сроки проведения общественной экологической экспертизы с "___" __________________20__ г. по "___" ____________ 20__ г.

Прошу Вас зарегистрировать заявление о проведении общественной экологической экспертизы вышеуказанного объекта.

Приложение: _______________________________________________________________________

                (указать документы в соответствии с пунктом 18 административного регламента)

__________________________    ______________________    ________________________

          (подпись)                      (фамилия, инициалы)                    (дата)

М.П.