Приложение 6. Заявление о проведении комплексного психолого-медико-педагогического обследования

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Нижневартовска от 14 июля 2017 г. N 1050 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 6
к Порядку работы территориальной
психолого-медико-педагогической
комиссии города Нижневартовска

С изменениями и дополнениями от:

14 июля 2017 г.

Руководителю территориальной психолого-медико-педагогической комиссии города Нижневартовска ___________________________________ ___________________________________ (фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя) ребенка)

Заявление

Прошу провести комплексное психолого-медико-педагогическое обследование ребенка

____________________________________________________________________ ____________

          (фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя) ребенка)

____________________________________________________________________ ____________

            (регистрация по месту жительства (фактического проживания) ребенка)

Полностью проинформирован(а) о правах, которыми обладаю как родитель (законный представитель), в том числе о праве присутствия при психолого-медико-педагогическом обследовании моего ребенка.

Поставлен(а) в известность о необходимости представления следующих документов для обследования в территориальную психолого-медико-педагогическую комиссию города Нижневартовска:

N п/п	Перечень документов для проведения обследования	Наличие
1.	Заявление о проведении или согласие на проведение обследования ребенка комиссией
2.	Копия паспорта или свидетельства о рождении ребенка (представляется с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии)
3.	Документы, удостоверяющие личность родителя (законного представителя) ребенка, подтверждающие полномочия по представлению интересов ребенка
4.	Направление образовательной организации, организации, осуществляющей социальное обслуживание, медицинской организации, другой организации (при наличии)
5.	Заключение (заключения) психолого-медико-педагогического консилиума образовательной организации или специалиста (специалистов), осуществляющего психолого-медико-педагогическое сопровождение обучающихся в образовательной организации (для обучающихся образовательных организаций) (при наличии)
6.	Подробная выписка из истории развития ребенка с заключениями врачей, наблюдающих ребенка в медицинской организации по месту жительства (регистрации)
7.	Характеристика обучающегося, выданная образовательной организацией (для обучающихся образовательных организаций)
8.	Письменные работы по русскому (родному) языку, математике, результаты самостоятельной продуктивной деятельности ребенка
Подпись родителя (законного представителя) ребенка, подтверждающего факт представления документов

Обследование проводится только в присутствии родителя (законного представителя) ребенка.

Мать _________________________________________________________________________ __

Паспорт серии ______ N________________ выдан ____________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Отец _________________________________________________________________________ __

Паспорт серии ______ N________________ выдан ____________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Адрес, телефон: __________________________________________________________________

Дата проведения ТПМПК _____________ Время проведения ТПМПК ____________________

Адрес проведения ТПМПК ________________________________________________________

"______"____________ 20_____ г. _________________________ _________________________

          (подпись родителя (законного представителя) ребенка)    (расшифровка подписи)

Для детей старше 15 лет.

Согласен(а) обследоваться территориальной психолого-медико-педагогической комиссией города Нижневартовска.

"______"____________ 20_____ г. _________________________ _________________________

                                                      (подпись)               (расшифровка подписи)

Прошу представить мне копию заключения территориальной психолого-медико-педагогической комиссии города Нижневартовска и копии особых мнений специалистов (при их наличии).

Родитель (законный представитель) ребенка: _________________________________________

Согласен(а) на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"______"____________ 20_____ г.                                           Подпись _______________