Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 17
к Порядку работы территориальной
психолого-медико-педагогической
комиссии города Нижневартовска
Социальное представление на обучающегося
Общие сведения
Фамилия, имя, отчество ребенка ____________________________________________________
Дата рождения __________________________________________________________________
Домашний адрес, телефон _________________________________________________________
____________________________________________________________________ ____________
Название образовательной организации _____________________________________________
____________________________________________________________________ ____________
Наличие инвалидности (N документа, подтверждающий статус ребенка-инвалида) ________
____________________________________________________________________ ____________
Анамнестические сведения
Неблагоприятные факторы развития (развитие психомоторных и речевых функций, наследственность и вредные привычки родителей) __________________________________________
____________________________________________________________________ ____________
Сведения о семейном воспитании
Семья (полная, неполная) _________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество матери ____________________________________________________
Возраст _________________________________________________________________________
Образование ____________________________________________________________________
Место работы ___________________________________________________________________
Язык (родной, двуязычие) _________________________________________________________
Национальность _________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество отца ______________________________________________________
Возраст _________________________________________________________________________
Образование ____________________________________________________________________
Место работы ___________________________________________________________________
Язык (родной, двуязычие) _________________________________________________________
Национальность _________________________________________________________________
Тип семейного воспитания (форма общения с ребенком, характер взаимоотношений в семье) _________________________________________________________________________ _______
Социально-бытовые условия жизни и воспитания ребенка, степень его социопсихологической адаптированности (жилье собственное/съемное, условия проживания ребенка (комната, уголок, стол) _______________________________________________________________
____________________________________________________________________ ____________
Основные особенности развития ребенка, определяющие необходимость создания специальных условий обучения и воспитания_________________________________________________
Заключение социального педагога ________________________________________________
____________________________________________________________________ ____________
"_____" _________________ Подпись ________________/ _____________________
(расшифровка)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.