Приложение 3. Протокол территориальной психолого-медико-педагогической комиссии города Нижневартовска

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Нижневартовска от 14 июля 2017 г. N 1050 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Порядку работы территориальной
психолого-медико-педагогической
комиссии города Нижневартовска

С изменениями и дополнениями от:

14 июля 2017 г.

Протокол N______
территориальной психолого-медико-педагогической комиссии
города Нижневартовска

1. Общие сведения о ребенке

Фамилия, имя, отчество ребенка ____________________________________________________

Дата рождения ___________________________ класс (группа) __________________________

Домашний адрес, телефон _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Наименование образовательной организации _________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Наличие инвалидности (номер документа, кем выдан, срок действия) ____________________

Кем направлен на психолого-медико-педагогическое обследование: самостоятельное решение родителя (законного представителя) ребенка; направление образовательной организации; направление организации, осуществляющей социальное обслуживание; направление медицинской организации; направление другой организации (указать) (нужное подчеркнуть) _________________________________________________________________________ _______

2. Перечень документов, представляемых для проведения обследования:

N п/п	Перечень документов для проведения обследования	Наличие
1.	Заявление о проведении или согласие на проведение обследования ребенка комиссией
2.	Копия паспорта или свидетельства о рождении ребенка (представляется с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии)
3.	Документы, удостоверяющие личность родителя (законного представителя) ребенка, подтверждающие полномочия по представлению интересов ребенка
4.	Направление образовательной организации, организации, осуществляющей социальное обслуживание, медицинской организации, другой организации (при наличии)
5.	Заключение (заключения) психолого-медико-педагогического консилиума образовательной организации или специалиста (специалистов), осуществляющего психолого-медико-педагогическое сопровождение обучающихся в образовательной организации (для обучающихся образовательных организаций) (при наличии)
6.	Подробная выписка из истории развития ребенка с заключениями врачей, наблюдающих ребенка в медицинской организации по месту жительства (регистрации)
7.	Характеристика обучающегося, выданная образовательной организацией (для обучающихся образовательных организаций)
8.	Письменные работы по русскому (родному) языку, математике, результаты самостоятельной продуктивной деятельности ребенка
Подпись родителя (законного представителя) ребенка, подтверждающего факт представления документов

3. Выписка из истории развития ребенка N________________________________________

Наименование медицинской организации ____________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Фамилия, имя, отчество ребенка ____________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Краткие анамнестические сведения

Оценка по шкале Апгар ___________________________________________________________

Диагноз при выписке _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Раннее психомоторное развитие (сроки появления показателей)

Голову держит с ______. Сидит с ______. Ползает с ______. Стоит с ______. Ходит с ______.

Раннее речевое развитие:

Гуление ____. Лепет ____. Первые слова ____. Простая фраза _____. Развернутая фраза ____.

Перенесенные заболевания в возрасте до 3-х лет (тяжелые соматические заболевания, инфекции, травмы, судороги при высокой температуре, оперативные вмешательства) _________________________________________________________________________ _______

Результаты медицинского обследования, выводы:

Отоларинголог _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________