Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Предоставление информации

пользователям автомобильных дорог общего

пользования местного значения"

______________________________________ (наименование уполномоченного органа, предоставляющего муниципальную услугу) ______________________________________ (фамилия, имя, отчество) ____________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя, наименование юридического лица) ______________________________________ адрес: ________________________________ ______________________________________ (юридический и почтовый адрес - для юридических лиц, адрес места жительства - для физических лиц) телефон/факс: _________________________ адрес электронной почты: _______________ ______________________________________ (при наличии)

заявление

Прошу предоставить информацию:

		о состоянии дорог;
		о временном ограничении или прекращении движения по автомобильным дорогам общего
		пользования местного значения

по автомобильной дороге общего пользования местного значения ___________

____________________________________________________________________

                     (наименование автомобильной дороги)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		в МФЦ;
		в департаменте;
		посредством почтовой связи;
		на адрес электронной почты.

__________________   _________________________

          (дата)               (подпись заявителя)