Приложение 4. Заявление о снятии с учёта

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 5 сентября 2017 г. - Постановление Администрации Сургутского района от 31 августа 2017 г. N 2918-нпа

См. предыдущую редакцию

Приложение 4
к административному регламенту

С изменениями и дополнениями от:

31 августа 2017 г.

	В департамент имущественных и земельных администрации Сургутского района
	от: __________________________________________ (ФИО гражданина)
	_____________________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность)
	_____________________________________________
	почтовый адрес: _____________________________,
	телефон: ___________________________________,
	адрес электронной почты: ____________________

Заявление
о снятии с учёта

Прошу снять меня ___________________________________________________________

                                               (указать ФИО)

и членов моей семьи (указывается при наличии членов семьи):

1.__________________________________________________________________ ________

2.__________________________________________________________________ ________

3.__________________________________________________________________ ________

4.__________________________________________________________________ ________

и т.д.

с учёта граждан, желающих бесплатно приобрести земельные участки для индивидуального жилищного строительства.

Настоящим сообщаю, что я и члены моей семьи приняты на учёт граждан, желающих бесплатно приобрести земельные участки для индивидуального жилищного строительства, решением от "___" _________ ____г. N_______; учётный номер___________.

Настоящим подтверждаю(ем) полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю(ем) и не возражаю(ем) против проведения проверки представленных мной(нами) сведений, а также обработки персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ____________________________________________________________;

2) ____________________________________________________________;

3) ____________________________________________________________.

Документ, являющийся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		нарочно в МФЦ
		посредством почтовой связи
		в электронной форме на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении

"___" ____________ 201__ г.

Заявитель (представитель)

___________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью)

_______________ (подпись)

подписи членов семьи совершеннолетних и несовершеннолетних, возрастом от 14 до 18 лет:

1)___________________________________________ ________________;

       (фамилия, имя, отчество полностью)              (подпись)

2)___________________________________________ ________________

т.д.

"___" ____________ 201__ г.

_________________________________________________________ (подпись специалиста, принявшего заявление и документы)