Приложение 1. Заявление о предоставлении информации

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление информации пользователям

автомобильных дорог общего пользования местного значения"

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЯ

Главе города Югорска

от __________________________________

(Ф.И.О. заявителя, наименование

юридического лица)

_____________________________________

адрес: ______________________________

(юридический и почтовый адрес -

для юридических лиц

_________________________________________________

адрес места жительства -

для физических лиц)

телефон/факс __________________________

адрес электронной почты ________________

(при наличии)

Заявление

Прошу предоставить информацию ______________________________________________

                                                       (наименование вида информации)

по автомобильной дороге общего пользования местного значения

____________________________________________________________________ ______________

                                     (наименование автомобильной дороги)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

	в Отделе по гражданской обороне и чрезвычайным ситуациям, транспорту и связи администрации города Югорска;
	посредством почтовой связи;
	на адрес электронной почты;
	посредством Единого и регионального порталов.

_________________ __________________(___________________)

         (дата)           (подпись заявителя)