Приложение 2

Приложение 2
к постановлению администрации г. Ханты-Мансийска
от 9 декабря 2016 г. N 1300

В ___________________________________

(уполномоченный орган местного самоуправления)

адрес: _______________________________

от ___________________________________

(Ф.И.О. или наименование заявителя)

реквизиты документа, удостоверяющего личность

_____________________________________,

(наименование, местонахождение юридического лица)

_____________________________________

ОГРН ________________________________,

свидетельство о государственной регистрации

заявителя в ЕГРЮЛ ______________________)

адрес: __________________________________,

телефон: ______________, факс: ___________,

адрес электронной почты: _________________

Заявление

Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка в целях:

(ниже в одном из квадратов поставить значок V или X)

в целях проведения инженерных изысканий либо капитального

или текущего ремонта линейного объекта на срок __________ (указать не более одного года)

в целях строительства временных или вспомогательных сооружений

(включая ограждения, бытовки, навесы), складирования строительных и иных материалов, техники для обеспечения строительства, реконструкции линейных объектов федерального, регионального или местного значения на срок их строительства, реконструкции

в целях осуществления геологического изучения недр на срок действия

соответствующей лицензии

в целях сохранения и развития традиционных образа жизни,

хозяйствования и промыслов коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации в местах их традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности лицам, относящимся к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, и их общинам без ограничения срока

_________________________________________________________________________ __________________

(указать наименование муниципального образования, населенного пункта, местоположение - можно ориентировочное)

_________________________________________________________________________ __________________

кадастровый номер земельного участка:_________________________________________________________

на срок использования ______________________________________________________________________.

(срок выбирается заявителем самостоятельно, но не более пределов, установленных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации)

Заявитель предупрежден о необходимости осуществить действия, предусмотренные пунктами 1, 2 статьи 39.35 Земельного кодекса Российской Федерации в случае, если использование им испрашиваемых настоящим заявлением земель или земельных участков приведет к порче или уничтожению плодородного слоя почвы в границах таких земель или земельных участков.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________________ _________

2) _________________________________________________________________________ _________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		нарочно в МФЦ Югры
		нарочно в _________(указать наименование уполномоченного органа)
		посредством почтовой связи
		посредством Единого или регионального портала *
		посредством электронной почты*

*в случае принятия решения об отказе в выдаче разрешения

"___" ____________ 20__ г.

Заявитель (представитель)________________________________ ____________________________

                                 (фамилия, имя, отчество полностью)               (подпись)

"___" ____________ 20__ г. ____________________________________________________________

                                       (подпись специалиста, принявшего заявление и документы)