Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации г. Ханты-Мансийска
от 9 декабря 2016 г. N 1281

Директору Департамента

муниципальной собственности

Администрации города

Ханты-Мансийска

от ___________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

______________________________________

(адрес, место жительства)

______________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего

личность, рег. номер записи ЕГРЮЛ)

______________________________________

ИНН налогоплательщика

почтовый адрес: _______________________

телефон ______________________________

адрес электронной почты: ______________

Заявление о предоставлении земельного участка

Прошу предоставить земельный участок с кадастровым номером

____________________________________________________________________ _________________;

Вид права:___________________________________________________________________ _________;

Цель использования земельного участка: __________________________________________________

Основанием предоставления земельного участка без проведения торгов из оснований, предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5 Земельного кодекса Российской Федерации: ______________________________________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

	лично в МФЦ Югры в виде бумажного документа
	лично в ____________(уполномоченный орган) в виде бумажного документа
	посредством почтового отправления в виде бумажного документа

"___" ____________ 20__ г.

Заявитель (представитель) _____________________________ _______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество полностью) (подпись)

"___" ____________ 20__ г. _____________________________________________________________________

                              (Ф.И.О., подпись специалиста, принявшего заявление и документы)