Приложение 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту

Главе города Урай _____________________________

Заявитель гражданин _______________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (полностью)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Место жительства __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Документ, удостоверяющий личность_________________________________________________

                                                                         (наименование)

серия __________________ номер ______________________ выдан _______________________

____________________________________________________________________ ______________

                                                    (дата, кем, когда)

Заявитель (юридическое лицо) _______________________________________________________

                                                    (наименование и место нахождения заявителя)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(государственный регистрационный номер записи о гос. регистрации юридического лица в ЕГРЮЛ)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

                ИНН (иностранным юридическим лицом не указывается)

Сведения об уполномоченном лице:

Ф.И.О. (полностью)

Документ,                       Документ _______________________________________________ удостоверяющий              Серия _________________ номер ___________________________ личность                        Выдан

Реквизиты доверенности (при наличии доверенности)

Почтовый адрес, контактный телефон, адрес электронной почты:

Запрос о предоставлении муниципальной услуги
"Перераспределение земель и (или) земельных участков, находящихся в муниципальной собственности или государственная собственность на которые не разграничена, и земельных участков, находящихся в частной собственности"

Прошу Вас принять решение о перераспределении земельных участков. Кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, перераспределение которых планируется осуществить: __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории (если перераспределение земельных участков планируется осуществить в соответствии с данным проектом): _________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Почтовый адрес, контактный телефон, адрес электронной почты для связи с заявителем:

от "___" __________ ___г. N ___________________.

К заявлению прилагаются оригиналы (заверенные копии) следующих документов:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (решения: об утверждении схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане; о заключении соглашения о перераспределении земельных участков в соответствии с утвержденным проектом межевания территории; об отказе в заключении соглашения о перераспределении земельных участков): /нужное отметить V/:

			в виде бумажного документа при личном обращении по месту подачи заявления;
			в виде бумажного документа посредством почтового отправления;
			федеральный и (или) региональный портал государственных и муниципальных услуг;
			в виде электронного документа посредством электронной почты, e-mail:

_________________________________________    _______________________ __________.

                                  (подпись заявителя / его представителя)

Способ получения решения об отказе в заключении соглашения о перераспределении земельных участков либо проекта соглашения о перераспределении земельных участков: /нужное отметить V/:

			в виде бумажного документа при личном обращении по месту подачи заявления;
			в виде бумажного документа посредством почтового отправления;
			федеральный и (или) региональный портал государственных и муниципальных услуг;
			в виде электронного документа посредством электронной почты, e-mail:

_________________________________________     _________________________________ .

                                   (подпись заявителя / его представителя)

Даю согласие на обработку своих персональных данных, проверку предоставляемых сведений и получение необходимых документов.

Заявитель (представитель):

                                   _________________________________            ______________

                                    (ФИО заявителя / его представителя)                  (подпись)

                                             юридического лица

________________ 20____ г.

___________________________________________                    ________________________

   (ФИО специалиста принявшего документы)                                    (подпись)

Расписка получена

"___"________ 20__ г.

___________________________________________________        _________ _________

(фамилия, имя, отчество заявителя или его представителя)                (подпись)