Приложение 2. Расписка в получении документов

Приложение 2
к административному регламенту

Расписка в получении документов

____________________________________________________________________ _________

                                    (ФИО заявителя/ представителя)

1. Представленные документы

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Примечание

2. Недостающие документы, при непредставлении которых принимается решение об отказе в предоставлении муниципальной услуги

N п/п	Наименование документа

Заявителю разъяснены последствия:

- не предоставления документов, указанных в пункте 2 настоящей расписки;

Документы сдал и один экземпляр расписки получил:

_____________    _____________    __________________________________ __

      (дата)             (подпись)          (Ф.И.О. заявителя /представителя)

_____________    _________________    ______________________________ _

_____________    _________________    ______________________________ _

Документы принял на ______ листах и зарегистрировал в журнале регистрации

от ________________ N _______________

          (дата)

____________________    __________________    ______________________ ______________

       (должность)                  (подпись)             (Ф.И.О. специалиста ОМС или МФЦ)