Приложение 1. Заявление об установлении публичных сервитутов в отношении земельных участков в границах полос отвода автомобильных дорог общего пользования города Урай

Приложение 1
к административному регламенту

_________________________________

        (регистрационный номер)                  В ______________________________________________

                                                                 (указать наименование уполномоченного органа)

_______________________________

         (дата регистрации)

Заявление
Об установлении публичных сервитутов в отношении земельных участков в границах полос отвода автомобильных дорог общего пользования города Урай

__________________________________________________________________________________

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или физического лица и паспортные данные)

просит установить публичный сервитут в отношении земельного участка в границах полосы отвода автомобильной дороги _______________________________________________________________

                                         (указать наименование автомобильной дороги)

с кадастровым N _________________________________________, находящегося по адресу:

__________________________________________________________________________________

             (субъект Российской Федерации, город, поселок, село и др., улица, дом,

__________________________________________________________________________________

                          строение, владение и др., иные адресные ориентиры)

(далее - Участок), для использования в целях ___________________________________________

                                                                  (вид разрешенного использования)

в границах, указанных в кадастровой карте (плане) Участка, на срок действия

с _______________ по _________________.

Местонахождение заявителя _________________________________________________________

                            (индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя)

__________________________________________________________________________________

                                  (индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон и факс (с указанием кода города) _____________________________________________

ИНН _____________________________ ОГРН _____________________________________

__________________________________________________________________________________

           (дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Копию принятого решения прошу направить по адресу: ___________________________________

                                                                             (почтовый адрес заявителя)

Заявитель _________________________________________________________________________

                                           (должность, Ф.И.О., подпись)

"__" ______________ 20__ г.                                        М.П.