Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, документов, а также
постановка на учет в качестве нуждающихся
в жилых помещениях"

В Департамент имущественных и земельных отношений

Администрации города Нягани

от ___________________________________

____________________________________

(Фамилия, имя, отчество заявителя)

дата рождения ________________________

проживающего (ей) по адресу: __________

_____________________________________

телефон:______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас принять меня на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма.

Состав моей семьи _________________ человек (а):

1. Заявитель________________________________________________________________

               (Фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения)

2. Супруг(а)________________________________________________________________

              (Фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения)

2. _______________________________________________________________________

   (родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения)

3. ________________________________________________________________________

   (родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения)

4. ________________________________________________________________________

   (родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения)

5. ________________________________________________________________________

     (родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения)

Об изменении места жительства, составе семьи, семейного положения, а также в случае улучшения жилищных условий, при возникновении других обстоятельств, при которых необходимость жилого помещения отпадет, обязуюсь проинформировать Департамент имущественных и земельных отношений Администрации города Нягани не позднее 30 дней со дня возникновения таких изменений.

Мне известно, что предоставление сведений, не соответствующих действительности и послуживших основанием принятия на учет, является основанием для снятия с учета в качестве нуждающихся в жилых помещениях.

Подписи совершеннолетних членов семьи:

____________(подпись)______________________(фамилия, имя, отчество)

____________(подпись)______________________(фамилия, имя, отчество)

____________(подпись)______________________(фамилия, имя, отчество)

Подпись заявителя__________________(________________________)

                                                   (фамилия, имя, отчество)

Место получения уведомления о постановке или об отказе в постановке на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях:

	лично, в многофункциональном центре
	лично, в органе, предоставляющем муниципальную услугу
	посредством почтовой связи на адрес _____________________________
	на адрес электронной почты _____________________________________

Согласие на обработку персональных данных заявителя и членов семьи, в соответствии со ст. 9 Федерального закона N 152-ФЗ от 27.07.2006 "О персональных данных".

"___" ________ 20__ г.

____________________________

____________________________

____________________________

____________________________