Приложение 2. Заявление о предоставлении путевки в организацию, обеспечивающую отдых и оздоровление детей

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация отдыха детей в каникулярное время
в части предоставления детям, проживающим в
муниципальном образовании город Нягань,
путевок в организации, обеспечивающие
отдых и оздоровление детей"

Уведомление:

N_____от__________

В_________________________________

_________________________________

_________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

Почтовый адрес:____________________

Телефон __________________________

Адрес электронной почты:_____________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить путевку в организацию, обеспечивающую отдых и оздоровление детей, моему ребенку:

_________________________________________________________________________ ___________________

(фамилия, имя, отчество и дата рождения (полностью))

Период отдыха и оздоровления _________________________________________________________________

Территория:______________________________________________________________ ____________________

Наименование лагеря (указывается по желанию заявителя)__________________ _________________________________________________________________________ ___________________ _________________________________________________________________________ ___________________

Прилагаемые документы:

	копия документа, удостоверяющего личность заявителя;
	копия документа, удостоверяющего личность ребенка;
	медицинская справка на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь, по форме N 079/у
	копия заграничного паспорта ребенка (при направлении ребенка в детские оздоровительные организации за пределы Российской Федерации).

С порядком предоставления путевок ознакомлен (а).

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги (уведомления), прошу выдать (направить):

	в __________________________________________________________________ (указать наименование уполномоченного органа)
	в МФЦ
	посредством почтовой связи по адресу:_________________________________
	в форме электронного документа на адрес электронной почты:_____________

Даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата _____________ _________________ ______________________

                    (подпись)          (расшифровка подписи)