Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к Административному регламенту по предоставлению
государственной услуги по предоставлению копий
технических паспортов, оценочной и иной документации
об объектах государственного технического учета
и технической инвентаризации

С изменениями и дополнениями от:

19 декабря 2017 г.

(форма)

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
(заявителя)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________,

(фамилия, имя, отчество, адрес субъекта персональных данных, номер основного документа,

удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его

                                                      органе)

Настоящим выражаю свое согласие на обработку моих персональных данных бюджетным учреждением Ханты-Мансийского автономного округа -  Югры "Центр имущественных отношений" (далее -  БУ "Центр имущественных отношений"), многофункциональным центром, в целях предоставления государственной услуги по предоставлению копий технических паспортов, оценочной и иной документации об объектах государственного технического учета и технической инвентаризации (далее -  техническая документация), предоставляемой в соответствии с приказом Департамента по управлению государственным имуществом Ханты-Мансийского автономного округа -  Югры от 16 сентября 2016 года N 20-нп "О порядке предоставления копий технических паспортов, оценочной и иной документации об объектах государственного технического учета и технической инвентаризации, размере платы за предоставление указанной документации, порядке взимания и возврата такой платы" (далее соответственно - согласие, государственная услуга), а также в целях постоянного хранения и использования технической документации.

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

- персональные данные, содержащиеся в настоящем запросе, а также в предоставленных с запросом документах;

- персональные данные, содержащиеся в технической документации;

- персональные данные, включаемые в документы, являющиеся результатом предоставления вышеуказанной государственной услуги.

Согласие дается на совершение следующих действий с персональными данными (перечень действий): любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных: неавтоматизированная обработка (на бумажных носителях), включая передачу посредством почтового отправления, автоматизированная обработка (с использованием и без использования средств автоматизации), в том числе передача с использованием информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" в электронной форме посредством использования защищенных каналов связи.

Согласие действует до момента отзыва такого согласия.

Отзыв согласия осуществляется путем направления моего письменного обращения об отзыве согласия в БУ "Центр имущественных отношений" лично либо посредством почтового отправления и действует со дня получения БУ "Центр имущественных отношений" такого обращения.

Дата дачи согласия:

"

"

г.

Подпись субъекта персональных данных: