Приложение 4. Запрос на выдачу документов (физические лица)

Приложение 4
к Административному регламенту по предоставлению
государственной услуги по предоставлению копий
технических паспортов, оценочной и иной документации
об объектах государственного технического учета
и технической инвентаризации

С изменениями и дополнениями от:

19 декабря 2017 г.

(форма)

ЗАПРОС
(физические лица)

Наименование организации, принимающей запрос (заполняется лицом, принимающим запрос от заявителя)	Регистрационный номер
	Дата " " г.

Сведения о заявителе*(1)			Фамилия:
(ФИЗИЧЕСКОЕ ЛИЦО)			Имя:
			Отчество:
Дата рождения: Документ, удостоверяющий личность серия N  кем и когда выдан документ
Предыдущие фамилия/имя, /отчество*(2) Дата изменения фамилии/имени/отчества*(3):
Адрес регистрации по месту жительства:	Индекс:
Контактный телефон
E-mail (при наличии):
Действующий (заполняется при подаче запроса доверенным лицом или опекуном (попечителем)									от имени
	(наименование документа)
	N
	Дата

ПРОШУ ВЫДАТЬ СЛЕДУЮЩИЕ ДОКУМЕНТЫ:

(необходимое отметить знаком V)

	Наименование документа
	Копия технического паспорта объекта капитального строительства, помещения (общей площадью до 100 кв. м), формат А4
	Копия технического паспорта объекта капитального строительства, помещения (общей площадью от 100 кв. м до 500 кв. м), формат А4
	Копия технического паспорта объекта капитального строительства, помещения (общей площадью от 500 кв. м), формат А4
	Копия поэтажного/ситуационного плана, формат А4
	Копия поэтажного/ситуационного плана, иной формат
	Копия экспликации поэтажного плана, экспликации объекта капитального строительства, помещения
	Копия учетно-технической документации, содержащей сведения об инвентаризационной, восстановительной, балансовой или иной стоимости объекта капитального строительства, помещения, формат А4
	Копия проектно-разрешительной документации, технического или экспертного заключения, или иной документации, содержащейся в архиве, формат А4 либо иной формат
	Копия правоустанавливающего (правоудостоверяющего) документа, хранящейся в материалах инвентарного дела, формат А4
	Выписка из реестровой книги о праве собственности на объект капитального строительства, помещение
	Справка, содержащая сведения об инвентаризационной стоимости объекта капитального строительства
	Справка, содержащая сведения об инвентаризационной стоимости помещения
	Справка, содержащая сведения о наличии (отсутствии) права собственности на объекты недвижимости (один правообладатель)
	Справка, содержащая сведения о характеристиках объекта государственного технического учета

НА ОБЪЕКТ:		, расположенный по адресу:
	( наименование объекта)
_________________________________________________________________
НА СУБЪЕКТ:
	(Сведения о правообладателе (Ф.И.О. заявителя))

НА ТЕРРИТОРИИ:
	(наименование муниципального образования (городского округа)

СПОСОБ ПОЛУЧЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ О РАЗМЕРЕ ПЛАТЫ:

(необходимое отметить знаком V)

	лично в бюджетном учреждении Ханты-Мансийского автономного округа -  Югры "Центр имущественных отношений"
	лично в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг в гор. (пгт.)
	по адресу электронной почты
	через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)
	через региональный портал государственных и муниципальных услуг (функций) Ханты-Мансийского автономного округа -  Югры
	коротким текстовым сообщением на указанный заявителем в запросе абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи

СПОСОБ ПОЛУЧЕНИЯ ЗАПРАШИВАЕМОЙ ИНФОРМАЦИИ:

(необходимое отметить знаком V)

	лично в бюджетном учреждении Ханты-Мансийского автономного округа -  Югры "Центр имущественных отношений"
	лично в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг в гор. (пгт.)_________________________________________ (указать наименование муниципального образования)
	через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)
	через региональный портал государственных и муниципальных услуг (функций) Ханты-Мансийского автономного округа -  Югры
	почтовым отправлением
ПЕРЕЧЕНЬ ПРИЛАГАЕМЫХ ДОКУМЕНТОВ:

Настоящим также подтверждаю, что проинформирован(а) о том, что срок предоставления государственной услуги приостанавливается со дня выдачи или отправки заявителю информации о размере платы за предоставление государственной услуги до дня поступления денежных средств заявителя на счет БУ ЦИО, но не более чем на один месяц.

Дата подачи:

"

"

г.

Подпись заявителя:

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Субъект персональных данных: ______________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________,

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес субъекта персональных данных,

      номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи

                               указанного документа и выдавшем его органе)

Представитель субъекта персональных данных

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________,

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес представителя субъекта персональных данных,

номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного

         документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа,

подтверждающего полномочия этого представителя (при получении согласия от представителя

                                      субъекта персональных данных);

Настоящим выражаю свое согласие на обработку бюджетным учреждением Ханты-Мансийского автономного округа -  Югры "Центр имущественных отношений" (далее -  БУ "Центр имущественных отношений"), многофункциональным центром персональных данных моих, а также представляемого мною субъекта персональных данных (если согласие на обработку персональных данных дается уполномоченным на это представителем субъекта персональных данных) в целях предоставления государственной услуги по предоставлению копий технических паспортов, оценочной и иной документации об объектах государственного технического учета и технической инвентаризации (далее -  техническая документация), предоставляемой в соответствии с приказом Департамента по управлению государственным имуществом Ханты-Мансийского автономного округа -  Югры от 16 сентября 2016 года N 20-нп "О порядке предоставления копий технических паспортов, оценочной и иной документации об объектах государственного технического учета и технической инвентаризации, размере платы за предоставление указанной документации, порядке взимания и возврата такой платы" (далее соответственно - согласие, государственная услуга), а также в целях постоянного хранения и использования технической документации.

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

- персональные данные, содержащиеся в настоящем запросе, а также в предоставленных с запросом документах;

- персональные данные, содержащиеся в технической документации;

- персональные данные, включаемые в документы, являющиеся результатом предоставления государственной услуги.

Согласие дается на совершение следующих действий с персональными данными (перечень действий): любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных: неавтоматизированная обработка (на бумажных носителях), включая передачу посредством почтового отправления, автоматизированная обработка (с использованием и без использования средств автоматизации), в том числе передача с использованием информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" в электронной форме посредством использования защищенных каналов связи.

Согласие действует до момента отзыва такого согласия.

Отзыв согласия осуществляется путем направления письменного обращения об отзыве согласия в БУ "Центр имущественных отношений" лично либо посредством почтового отправления и действует со дня получения БУ "Центр имущественных отношений" такого обращения.

Дата дачи согласия:

"

"

г.

Подпись субъекта персональных данных:

Дата приема запроса:

"

"

г.

Запрос принял:

                                           (Ф.И.О.)                                      (подпись)