Приложение 12 Анкета

Приложение 12
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление поддержки субъектам
малого и среднего предпринимательства
в рамках реализации программ развития
малого и среднего предпринимательства"

АНКЕТА

Общие сведения о субъекте малого и среднего предпринимательства:

Название субъекта малого и среднего предпринимательства (организационно-правовая форма, полное и сокращенное название)
Наименование бизнес-проекта (осуществляемый вид деятельности)
Основной вид деятельности
Средняя численность работников, всего: в том числе: среднесписочная численность работников, средняя численность внешних совместителей, лиц, выполнявших работы по договорам гражданско-правового характера
Планируемое создание рабочих мест
Среднемесячная заработная плата одного работника (рублей)
Режим налогообложения

Сведения о месте нахождения субъекта малого и среднего предпринимательства и контактные данные:

Юридический адрес
Фактический адрес
Электронная почта (e-mail)
Телефон

Сведения об образовании субъекта малого и среднего предпринимательства:

Дата регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
Наименование органа, выдавшего свидетельство о государственной регистрации
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) субъекта малого предпринимательства

Сведения о руководителе субъекта малого и среднего предпринимательства:

Фамилия, имя, отчество руководителя (индивидуального предпринимателя)
Паспортные данные руководителя (индивидуального предпринимателя)
Адрес места регистрации руководителя (индивидуального предпринимателя)
Адрес фактического проживания руководителя (индивидуального предпринимателя)
Контактный телефон

Сведения об учредителях субъекта малого и среднего предпринимательства (заполняется субъектами малого предпринимательства - юридическими лицами в отношении каждого учредителя):

Фамилия, имя, отчество учредителя
Паспортные данные учредителя
Адрес места регистрации учредителя
Адрес фактического проживания учредителя

Банковские реквизиты субъекта малого и среднего предпринимательства:

Наименование банка
Номер расчетного счета
Номер корреспондентского счета
БИК банка

Ответственное лицо за проект
Контактный телефон

Примечание: Все поля в анкете обязательны для заполнения.

Производство и реализацию подакцизных товаров не осуществляю.

С условиями Порядка предоставления грантов в форме субсидии на развитие внутреннего и въездного туризма в виде грантовой поддержки ознакомлен и согласен. Полноту и достоверность представленной информации гарантирую.

Руководитель __________________________________________(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Место печати

(при наличии)