Приложение 9. Анкета субъекта малого предпринимательства, осуществляющего и (или) планирующего осуществлять деятельность в рамках социального предпринимательства

Приложение 9
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление поддержки субъектам
малого и среднего предпринимательства
в рамках реализации программ развития
малого и среднего предпринимательства"

АНКЕТА
субъекта малого предпринимательства, осуществляющего и (или) планирующего осуществлять деятельность в рамках социального предпринимательства

Общие сведения о субъекте малого предпринимательства:

Название субъекта малого предпринимательства (организационно-правовая форма, полное и сокращенное название)
Наименование бизнес-плана (осуществляемый вид деятельности)
Основной вид деятельности
Средняя численность работников, всего: в том числе: среднесписочная численность работников, средняя численность внешних совместителей, лиц, выполнявших работы по договорам гражданско-правового характера
Планируемое создание рабочих мест
Среднемесячная заработная плата одного работника (рублей)
Режим налогообложения

Сведения о месте нахождения субъекта малого предпринимательства и контактные данные:

Юридический адрес
Фактический адрес
Электронная почта (e-mail)
Телефон

Сведения об образовании субъекта малого предпринимательства:

Дата регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
Наименование органа, выдавшего свидетельство о государственной регистрации
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) субъекта малого предпринимательства

Сведения о руководителе субъекта малого предпринимательства:

Фамилия, имя, отчество руководителя (индивидуального предпринимателя)
Паспортные данные руководителя (индивидуального предпринимателя)
Адрес места регистрации руководителя (индивидуального предпринимателя)
Адрес фактического проживания руководителя (индивидуального предпринимателя)
Контактный телефон

Сведения об учредителях субъекта малого предпринимательства (заполняется субъектами малого предпринимательства - юридическими лицами в отношении каждого учредителя):

Фамилия, имя, отчество учредителя
Паспортные данные учредителя
Адрес места регистрации учредителя
Адрес фактического проживания учредителя

Банковские реквизиты субъекта малого предпринимательства:

Наименование банка
Номер расчетного счета
Номер корреспондентского счета
БИК банка

Ответственное лицо за проект
Контактный телефон

Принадлежность индивидуального предпринимателя или учредителя (ей) юридического лица к одной из следующих целевых групп: обеспечение занятости матерей, имеющих детей в возрасте до 3 лет, выпускников детских домов, а также лиц, освобожденных из мест лишения свободы в течение 2 лет, предшествующих дате проведения конкурсного отбора субъектов Российской Федерации на получение субсидии из федерального бюджета на государственную поддержку мероприятий, связанных с поддержкой социального предпринимательства, лиц, находящихся в трудной жизненной ситуации, при условии, что среднесписочная численность указанных категорий граждан среди их работников составляет не менее 50%, а доля в фонде оплате труда - не менее 25% (да/нет, подчеркнуть категорию).

Примечание: Все поля в анкете обязательны для заполнения.

Производство и реализацию подакцизных товаров не осуществляю.

Информация в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей либо в Едином государственном реестре юридических лиц о регистрации меня в качестве индивидуального предпринимателя (главы крестьянского (фермерского) хозяйства) и (или) учредителя в течение восемнадцати календарных месяцев до даты представления в Администрацию города Нягани заявления отсутствует.

С условиями Порядка предоставления грантов в форме субсидий субъектам малого предпринимательства, осуществляющим деятельность в рамках социального предпринимательства ознакомлен и согласен. Полноту и достоверность представленной информации гарантирую.

Руководитель ____________________________________________(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Место печати

(при наличии)