Приложение 3

Приложение 3
к постановлению администрации Сургутского района
от 27 декабря 2016 г. N 4510-нпа

"Приложение 3
к Положению"

Сведения
о детях, выбывших, отчисленных или прекративших обучение
(необходимое подчеркнуть)
__________________________________________________________________________
(указать наименование образовательной организации, направляющей сведения)

N п/п

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Класс

Дата рождения

Дата прибытия

Форма получения образования и форма обучения

Место жительства (квартира, дом, улица, населённый пункт)

Особые отметки (где продолжает обучение, поступил на работу и др.)

число

месяц

год

число

месяц

год

Руководитель образовательной организации

_________________ (подпись)

______________________ (Ф.И.О.)

м.п.

Примечание: в обобщённом виде направляется в отдел общего образования