Приложение 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению разрешения на условно
разрешенный вид использования
земельного участка или объекта
капитального строительства

Председателю комиссии

по ____________________________

от______________________________

(ФИО, наименование организации)

________________________________

юридический адрес или фактический адрес

________________________________

контактный телефон

Заявление

Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка, расположенного по адресу: __________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

                    (город, улица, просп., пер. и т.д.; кадастровый номер участка)

для _________________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

                                             (наименование объекта)

Приложение:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Дата___________________                             Подпись____________________

_____________________________________

(Ф.И.О. исполнителя, контактный телефон)