Приложение 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства на земельном участке

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги "Предоставление

разрешения на отклонение от предельных параметров

разрешенного строительства, реконструкции

объектов капитального строительства"

Председателю комиссии

по ____________________________

от______________________________

(ФИО, наименование организации)

________________________________

юридический адрес или фактический адрес

________________________________

контактный телефон

Заявление

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства на земельном участке, расположенном по адресу:

_______________________________________________________________

(город, улица, просп., пер. и т.д.; кадастровый номер участка)

для_________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(наименование объекта)

Приложение:

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ___

Дата___________________ Подпись____________________

________________________________

(Ф.И.О. исполнителя, контактный телефон)