Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешений на установку

и эксплуатацию рекламных конструкций"

В департамент муниципальной собственности и

градостроительства (ДМСиГ) администрации г. Югорска

Заявление
о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Заявитель ___________________________________________________________________

     (полное название организации, Ф.И.О. гражданина и данные его паспорта, Ф.И.О.

                                   индивидуального предпринимателя,

____________________________________________________________________ ________

Ф.И.О. представителя заявителя (в случае обращения через доверенное лицо), реквизиты

доверенности)

Ф.И.О. руководителя: _________________________________________________________

юридический адрес: __________________________________________________________

ОГРН: _____________________ КПП: _______________________ ИНН: ________________

Телефон, факс _________________________________

E-mail ___________________________________________

Адрес заявителя (фактический): _________________________________________________

Сведения о рекламной конструкции (РК)

Место размещения: ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

Тип РК: _______________________________________________________________________

тип (вид), описание рекламной конструкции

Размер информационного поля РК (м): __________________________

Количество сторон: __________________

Общая площадь информационных полей РК (м2):

________________________________________________________

Освещенность (подсветка) рекламной конструкции:

требуется

не требуется

Владелец РК ___________________________________________________________________

   (заполняется в случае, если заявитель не является владельцем рекламной конструкции)

Владелец имущества, к которому присоединяется РК:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

Площадь информационных полей всех рекламных конструкций, разрешения на которые получены

заявителем (владельцем РК) на территории г. Югорска (м2):

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ __________

(должность - для руководителей организаций)           (подпись)              (Ф.И.О.)

М.П.

Дата___________

К заявлению прилагается:

1) ____________________

2) ____________________

3) ____________________

4)_____________________