Приложение 4. Заявка на сопровождение организованной группы детей патрульными автомобилями Госавтоинспекции

Приложение 4
к приказу Департамента социального развития Ханты-Мансийского АО - Югры,
Департамента образования и молодежной политики Ханты-Мансийского АО - Югры,
Департамента физической культуры и спорта Ханты-Мансийского АО - Югры,
Департамента культуры Ханты-Мансийского АО - Югры,
Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского АО - Югры,
Департамента дорожного хозяйства и транспорта Ханты-Мансийского АО - Югры,
Департамента природных ресурсов и несырьевого сектора экономики
Ханты-Мансийского АО - Югры
от 12 января 2017 г. N 08-р/9/7/09-од-2/01-09/21/4/12-п/11/17/21

СОГЛАСОВАНО ________________________________________ (наименование органа исполнительной власти, ________________________________________ инициалы должностного лица). "____"______________20___г.                    М.П.

В_________________________________________________________ (территориальное управление (отдел, отделение) Госавтоинспекции) от ________________________________________________________ (инициалы физического лица или должность и инициалы лица, представляющего интересы юридического лица) __________________________________________________________ (место регистрации физического лица или юридический адрес) __________________________________________________________

Заявка

Прошу обеспечить сопровождение автомобилем (автомобилями) Госавтоинспекции в период с "__" ______ 20___ г. по "__" ______ 20__ г.

____________________________________________________________________ ________________

             (часы, мин. число, месяц)                            (часы, мин. число, месяц)

следующих транспортных средств:

N п/п	Марка	Государственный регистрационный знак	Дата проведения последнего государственного технического осмотра	Фамилия имя отчество водителя, дата рождения	Номер водительского удостоверения разрешенные категории	Водительский стаж в соответствующей  категории ("D")

для перевозки: группы лиц _____________________________________________________________

                                                         социальная группа, количество

в сопровождении должностного лица ____________________________________________________

                                                (фамилия имя отчество должность, контактный телефон)

по маршруту: ________________________________________________________________________

              адрес места начала перевозки, названия автомобильных дорог по маршруту перевозки,

                                          адрес места окончания перевозки

О результатах рассмотрения прошу сообщить ____________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

              почтовый адрес, телефон городской (факс), сотовый, адрес электронной почты

_____________________                                                        ________________________

           дата                                                                                   подпись