Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 3
к приказу от 12 января 2017 г.
N 08-р/9/7/09-од-2/01-09/21/4/12-п/11/17/21
Заявка
на сопровождение организованной группы детей медицинским работником
|
Главному врачу______________________________ (наименование медицинского учреждения) ____________________________________________ ____________________________________________
от__________________________________________ (должность, руководителя, его фамилия инициалы) ____________________________________________
|
Прошу обеспечить сопровождение медицинским работником в период с __ ______ 20___ г. по __ ______ 20__ г.
группы детей____________________________________________________________________ _____
____________________________________________________________________ ________________
(социальная группа, количество)
по маршруту _________________________________________________________________________
____________________________________________________________________ ________________
____________________________________________________________________ ________________
до места проведения мероприятия______________________________________________________
____________________________________________________________________ ________________
____________________________________________________________________ ________________
О результатах рассмотрения прошу сообщить по адресу___________________________________
____________________________________________________________________ ________________
(почтовый адрес, телефон (факс), адрес электронной почты)
____________________________________________________________________ ________________
____________________ _____ __________________
(дата) (подпись)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.