Приложение 2. Заявление о предоставлении информации

Приложение 2
к административному регламенту

Рекомендуемая форма заявления

В администрацию Ханты-Мансийского района

от __________________________________

(Ф.И.О. заявителя, наименование

юридического лица*)

__________________________________

Адрес: ______________________________

(юридический и почтовый адрес -

для юридических лиц, почтовый адрес для физических лиц

______________________________

Контактный телефон___________________________

Адрес электронной почты ______________________

(при наличии)

Заявление

Прошу предоставить информацию

_________________________________________________________________

                    (наименование вида информации)

по автомобильной дороге общего пользования местного значения

_________________________________________________________________

                 (наименование автомобильной дороги)

__________________ _________________________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной

услуги, прошу выдать (направить):

в отделе транспорта, связи и дорог;

факсом на номер________________;

посредством почтовой связи;

на адрес электронной почты.

(дата) (подпись заявителя)

______________________________________________________________

Юридические лица оформляют заявление на своем официальном бланке (при наличии)