Приложение 3. Заявление о предоставлении путевки в организацию, обеспечивающую отдых и оздоровление детей

Приложение 3
к административному регламенту

Рекомендуемая форма заявления

Уведомление: N_____от__________

В ______________________________ _______________________________ _______________________________            (Ф.И.О. заявителя) Почтовый адрес:______________________________ Телефон ______________________________ Адрес электронной почты: ______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить путевку в организацию, обеспечивающую отдых и оздоровление детей, моему ребенку:

________________________________________________________________.

     (фамилия, имя, отчество и дата рождения (полностью))

Период отдыха и оздоровления _________________________________________.

Территория:_________________________________________________________ _.

Наименование лагеря (указывается по желанию заявителя)__________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______.

Прилагаемые документы:

копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

копия документа, удостоверяющего личность ребенка;

медицинская справка по установленной форме N 079/у (при направлении ребенка в детское оздоровительное учреждение);

копия заграничного паспорта ребенка (при направлении ребенка в детские оздоровительные организации за пределы Российской Федерации);

копия документа, подтверждающего регистрацию ребенка по месту проживания (пребывания) - при отсутствии у ребенка паспорта гражданина Российской Федерации.

С порядком предоставления путевок ознакомлен (а).

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

нарочно в муниципальном казенном учреждении Ханты-Мансийского района "Комитет по культуре, спорту и социальной политике";

нарочно в МФЦ;

посредством почтовой связи по адресу:_________________________________;

посредством факса на номер __________________________________________;

на адрес электронной почты:__________________________________________.

Даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата _____________     _________________       ______________________

                                 (подпись)                  (расшифровка подписи)