Приложение 8. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на частичное возмещение расходов, связанных с оплатой проезда к месту получения программного гемодиализа и обратно

Приложение 8
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по социальной поддержке инвалидов

С изменениями и дополнениями от:

3 августа 2017 г.

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры"

(филиала) _____________________________________

_____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной денежной выплаты на частичное возмещение расходов, связанных с оплатой проезда к месту получения программного гемодиализа и обратно

Ф.И.О.заявителя ____________________________________________________________________

Адрес_______________________________________________________________ _______________

телефон __________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя _________________________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

Ф.И.О. ребенка-инвалида _____________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность ребенка-инвалида __________________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

К заявлению прилагаю:

Для назначения ежемесячной денежной выплаты на частичное возмещение расходов, связанных с оплатой проезда к месту получения программного гемодиализа и обратно:

N п/п	Перечень документов	Кол-во листов
1.	документ, удостоверяющий личность заявителя и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации, в отношении ребенка-инвалида - также документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2.	справка, выданная медицинской организацией, находящейся по месту жительства гражданина, о диспансерном учете по заболеванию, требующему проведения программного гемодиализа в медицинской организации, участвующей в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре, осуществляющей предоставление медицинских услуг при проведении программного гемодиализа, находящейся вне места жительства гражданина, по форме, установленной Департаментом здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Прошу ежемесячную денежную выплату перечислять на __________________________________

____________________________________________________________________ ________________

   (номер счета в кредитной организации, номер счета почтового отделения, реквизиты иных

                                          кредитных учреждений)

- Я, нижеподписавшийся (-аяся) ____________________________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной.

- Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для неправомерного назначения и выплаты ежемесячной денежной выплаты.

- Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

"_____" __________________ 20____ г.                ___________________________________

                                                                                (подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

____________________________________________________________________ ________________

Расписка о принятии документов (выдается на руки заявителю)

Документы для назначения ежемесячной денежной выплаты на частичное возмещение расходов, связанных с оплатой проезда к месту получения программного гемодиализа и обратно, приняты

"_____" _________________ 20____ г.

Подпись специалиста _______________       Расшифровка подписи ________________