Приложение 6. Заявление о ремонте технического средства реабилитации и перечислении денежных средств исполнителю услуг по ремонту технического средства реабилитации

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по социальной поддержке инвалидов

С изменениями и дополнениями от:

3 августа 2017 г.

Директору комплексного центра

социального обслуживания населения

___________________________________________

___________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о ремонте технического средства реабилитации и перечислении денежных средств исполнителю услуг по ремонту технического средства реабилитации

Ф.И.О.заявителя ____________________________________________________________________

Адрес_______________________________________________________________ _______________

телефон __________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя _________________________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

Ф.И.О. ребенка-инвалида _____________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность ребенка-инвалида __________________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

Для ___________________________________________________________ к заявлению прилагаю:

N п/п	Перечень документов	Кол-во листов
1.	договор об оказании услуг по ремонту технического средства реабилитации, заключенный между инвалидом (законным представителем) и выбранным им исполнителем технического средства
2.	счет на оплату услуг по ремонту технического средства реабилитации, выставленного исполнителем, - в случае отсутствия банковских реквизитов для перечисления средств в договоре об оказании услуг по ремонту технического средства реабилитации
3.
4.

Прошу перечислить средства исполнителю услуг по ремонту _______________________________

____________________________________________________________________ ________________

                     (наименование технического средства реабилитации, вид ремонта)

- Я, нижеподписавшийся (-аяся) ________________________________________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной.

- Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для неправомерного назначения и выплаты ежемесячной денежной выплаты.

- Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

"_____" __________________ 20____ г.                ___________________________________

                                                                                (подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

____________________________________________________________________ ________________

Расписка о принятии документов (выдается на руки заявителю)

Документы на предоставление государственной услуги приняты

"_____" _________________ 20____ г.

Подпись специалиста _______________       Расшифровка подписи ________________