Приложение 7. Заявление об отзыве ранее поданного заявления о перечислении денежных средств поставщику технического средства реабилитации, исполнителю услуг по ремонту технического средства реабилитации (нужное обозначить)

Приложение 7
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по социальной поддержке инвалидов

С изменениями и дополнениями от:

3 августа 2017 г.

Руководителю филиала Центра социальных выплат

____________________________________________

____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
об отзыве ранее поданного заявления о перечислении денежных средств поставщику технического средства реабилитации, исполнителю услуг по ремонту технического средства реабилитации (нужное обозначить)

Ф.И.О.заявителя ____________________________________________________________________

Адрес_______________________________________________________________ _______________

телефон __________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя _________________________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

Ф.И.О. ребенка-инвалида _____________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность ребенка-инвалида __________________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

Я, нижеподписавшийся (-аяся) _________________________________________________________, прошу отозвать ранее поданное заявление о перечислении денежных средств поставщику технического средства реабилитации, исполнителю услуг по ремонту технического средства реабилитации (нужное обозначить), в связи ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

____________________________________________________________________ ________________

Расписка о принятии документов (выдается на руки заявителю)

Документы на предоставление государственной услуги приняты

"_____" _________________ 20____ г.

Подпись специалиста _______________       Расшифровка подписи ________________