Приложение 9. Заявление на единовременную выплату компенсаций страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Приложение 9
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по социальной поддержке инвалидов

С изменениями и дополнениями от:

3 августа 2017 г.

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры"

(филиала) _____________________________________

_____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на единовременную выплату компенсаций страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

1. Индивидуальные сведения о заявителе:

Ф.И.О.заявителя ____________________________________________________________________

Адрес_______________________________________________________________ _______________

телефон __________________________________

Льготная категория __________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность __________________________________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

2. К заявлению прилагаю:

N п/п	Перечень документов	Кол-во листов
1	копию страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства
2	копию квитанции об уплате страховой премии по договору
3	копию паспорта транспортного средства, выписанного на имя инвалида или законного представителя ребенка-инвалида
4	реквизиты лицевого банковского счета заявителя

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы на счет:

____________________________________________________________________ ________________

           номер счета, открытого в кредитной организации, или наименование организации

                                   (филиала, структурного подразделения)

____________________________________________________________________ ________________

                      федеральной почтовой связи, иных кредитных учреждений

____________________________________________________________________ ________________

                                       дополнительные сведения

Прошу рассмотреть вопрос о компенсации расходов в размере 50 процентов от уплаченной мною страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств за счет субвенций из федерального бюджета

- Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

"_____" __________________ 20____ г.                ___________________________________

                                                                                (подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

____________________________________________________________________ ________________

Расписка о принятии документов (выдается на руки заявителю)

Документы на предоставление компенсации страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств приняты

"_____" _________________ 20____ г.

Подпись специалиста _______________       Расшифровка подписи ________________