Приложение 10. Заявление о назначении компенсации расходов по оплате проезда по территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры к месту получения химиотерапии, радиологических видов лечения и (или) обратно

Приложение 10
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по социальной поддержке инвалидов

С изменениями и дополнениями от:

3 августа 2017 г.

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры"

(филиала) _____________________________________

_____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении компенсации расходов по оплате проезда по территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры к месту получения химиотерапии, радиологических видов лечения и (или) обратно

Ф.И.О.заявителя ____________________________________________________________________

Адрес_______________________________________________________________ _______________

телефон __________________________________

Документ, удостоверяющий личность __________________________________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

К заявлению прилагаю:

N п/п	Перечень документов	Кол-во листов
1.	документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2.	оригиналы проездных документов
3.	направление медицинского учреждения на химиотерапию, радиологических видов лечения

Прошу компенсацию перечислять на ____________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

              (номер счета в кредитной организации, номер счета почтового отделения,

                                    реквизиты иных кредитных учреждений)

- Я, нижеподписавшийся (-аяся) _____________________________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной.

- Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для неправомерного назначения и выплаты ежемесячной денежной выплаты.

- Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

"_____" __________________ 20____ г.                ___________________________________

                                                                                (подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

____________________________________________________________________ ________________

Расписка о принятии документов (выдается на руки заявителю)

Документы для назначения компенсации расходов по оплате проезда по территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры к месту получения химиотерапии, радиологических видов лечения и (или) обратно приняты

"_____" _________________ 20____ г.

Подпись специалиста _______________       Расшифровка подписи ________________