Приложение 11. Заявление на предоставление мер социальной поддержки инвалидам, детям-инвалидам в возрасте до 18 лет

Приложение 11
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по социальной поддержке инвалидов

С изменениями и дополнениями от:

3 августа 2017 г.

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры"

(филиала) _____________________________________

_____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление мер социальной поддержки инвалидам, детям-инвалидам в возрасте до 18 лет

1. Индивидуальные сведения о заявителе:

Ф.И.О.заявителя _____________________________________________________________________

Льготная категория ___________________________________________________________________

Адрес места пребывания (фактического проживания) (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ ________________

(заполняется в случае, если адрес места жительства не совпадает с адресом места пребывания

                                        (фактического проживания)

Телефон _________________________________________________________________________ ___

Удостоверение ______________________________________________________________________

Наименование

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

Документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации (факт постоянного проживания иностранного гражданина (лица без гражданства) на территории Российской Федерации)

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

2. Перечень мер социальной поддержки: нужное отметить | V |

    /-\

    \-/ компенсация расходов на оплату занимаемого жилого помещения

    /-\

    \-/ компенсация расходов на капитальный ремонт

    /-\

    \-/ компенсация расходов на оплату коммунальных услуг, в том числе:

    /-\

    \-/ на оплату поставки твердого топлива

Меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, в том числе на оплату взносов за капитальный ремонт, прошу предоставлять на жилое помещение по месту фактического проживания по адресу:

____________________________________________________________________ ________________

             (заполняется в случае, если адрес фактического проживания не совпадает

                              с адресом места жительства (пребывания)

Факт неполучения мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг по месту жительства (пребывания) (нужное подчеркнуть) подтверждаю ____________________________.

                                                                                            (подпись)

В случае получения мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг по месту жительства (пребывания) в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре (нужное подчеркнуть) выражаю согласие на прекращение их предоставления ______________________________.

                                                                                           (подпись)

3. Сведения о членах семьи, совместно проживающих с заявителем, учет которых осуществлен органом, уполномоченным на осуществление функций по контролю и надзору в сфере миграции:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства
1.
2.
3.

4. К заявлению прилагаю:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1	документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2	документ, подтверждающий факт постоянного проживания иностранного гражданина (лица без гражданства) на территории Российской Федерации (для иностранных граждан и лиц без гражданства, признанных в установленном порядке инвалидами, а также относящихся к категориям ветеранов, указанным в статьях 2-4 Федерального закона от 12 января 1995 года N 5-ФЗ "О ветеранах"
3	удостоверение о праве на льготы
4	правоустанавливающий документ на жилое помещение - в случае если указанный документ отсутствует в органах, осуществляющих ведение государственного кадастра недвижимости, и органах (организациях), участвующих в предоставлении государственной услуги
5	справка об установлении инвалидности, выданная учреждением государственной службы медико-социальной экспертизы (для граждан, признанных в установленном порядке инвалидами)
6	договоры с организациями, предоставляющими жилищно-коммунальные услуги (в случае отсутствия правоустанавливающего документа на жилое помещение)
7	документы, подтверждающие факт оплаты поставки твердого топлива специализированными организациями, частными предпринимателями, имеющими право на предоставление названных услуг (для осуществления компенсации расходов на оплату поставки твердого топлива в жилые помещения с печным отоплением)
8	документы, содержащие сведения о наличии (об отсутствии) задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, в том числе взноса на капитальный ремонт, или соглашение о погашении задолженности и (или) выполнении соглашения
Сведения и документы, которые подлежат получению в порядке межведомственного взаимодействия (заявитель имеет право представить указанные документы по собственной инициативе)
1	сведения о лицах, проживающих совместно с заявителем, учет которых осуществлен органом, уполномоченным на осуществление функций по контролю и надзору в сфере миграции, с указанием степени родства
2	выписка из Единого государственного реестра недвижимости о правах
3	сведения о технических характеристиках жилого помещения, в том числе виде отопления

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы:

/-\

\-/ на счет N:

номер счета, открытый в кредитном учреждении __________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

            (наименование кредитного учреждения, филиала кредитного учреждения)

через отделение федеральной почтовой связи __________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

                                 (N филиала почтового отделения)

/-\

\-/ с доставкой на дом по адресу: _____________________________

____________________________________________________________________ _______________

/-\

\-/ через кассу почтового отделения

- Я нижеподписавшийся ___________________________________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной. Обязуюсь своевременно, в течение 15 дней сообщить обо всех обстоятельствах, влияющих на предоставление мер социальной поддержки (изменение состава семьи, места жительства, смена места жительства, в том числе выезд за пределы автономного округа и др.).

- Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для прекращения назначенных мер социальной поддержки.

- Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", в том числе в информационных системах.

"_____" __________________ 20____ г.                ___________________________________

                                                                                (подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

____________________________________________________________________ ________________

Расписка о принятии документов (выдается на руки заявителю)

Документы на предоставление государственной услуги приняты

"_____" _________________ 20____ г.

Подпись специалиста _______________       Расшифровка подписи ________________