Приложение 12. Заявление о прекращении, возобновлении ранее приостановленной государственной услуги, перерасчете, удержании (возмещении) излишне выплаченных сумм, смене способа получения, изменении лицевого счета для перечисления сумм

Приложение 12
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по социальной поддержке инвалидов

С изменениями и дополнениями от:

3 августа 2017 г.

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры"

начальнику филиала в __________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении, возобновлении ранее приостановленной государственной услуги, перерасчете, удержании (возмещении) излишне выплаченных сумм, смене способа получения, изменении лицевого счета для перечисления сумм
(нужное подчеркнуть)

1. Ф.И.О. получателя _________________________________________________________________

Адрес _________________________________________________________________________ _____

телефон ______________________________________

документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации ____________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

2. Законный представитель: ____________________________________________________________

                                                            (фамилия , имя, отчество)

3. Перечень представленных документов:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1
2
3

Я, нижеподписавшийся (-аяся) _________________________________________________________, прошу _________________________________________________________________________ ___________,

        (также указывается название государственной услуги (государственных услуг),

                            в отношении которой(ых) обратился получатель)

в связи _________________________________________________________________________ ____.

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы на счет (заполняется в случае возобновления, перерасчета, смены способа получения, изменения лицевого счета для перечисления сумм):

____________________________________________________________________ ________________

               (номер счета в кредитной организации, номер счета почтового отделения)

"_____" __________________ 20____ г.                ___________________________________

                                                                                (подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

____________________________________________________________________ ________________

Расписка о принятии документов (выдается на руки заявителю)

Заявление на прекращение, возобновление ранее приостановленной государственной услуги, перерасчет, удержание (возмещение) излишне выплаченных сумм, смену способа получения, изменение лицевого счета для перечисления сумм (нужное подчеркнуть) принято:

"_____" _________________ 20____ г.            Подпись специалиста ____________________