Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по социальной поддержке инвалидов
3 августа 2017 г.
Руководителю филиала Центра социальных выплат
_____________________________________________
_____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о перечислении денежных средств поставщику(-ам)
технического (-их) средств (-а) реабилитации
Ф.И.О.заявителя ____________________________________________________________________
Адрес_______________________________________________________________ _______________
телефон __________________________________
Документ, удостоверяющий личность заявителя _________________________________________
Серия |
|
Номер |
|
Дата выдачи |
|
Кем выдан: |
Ф.И.О. ребенка-инвалида _____________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность ребенка-инвалида __________________________________
Серия |
|
Номер |
|
Дата выдачи |
|
Кем выдан: |
К заявлению прилагаю:
N п/п |
Перечень документов |
Кол-во листов |
1. |
документ, удостоверяющий личность в соответствии с законодательством Российской Федерации |
|
2. |
документ, удостоверяющий личность в соответствии с законодательством Российской Федерации законного представителя, и документ, подтверждающий его полномочия - в случае подачи заявления через законного представителя |
|
3. |
свидетельство о рождении ребенка (для детей до 14 лет) - в случае регистрации факта рождения ребенка в органах записи актов гражданского состояния за пределами Ханты-Мансийского автономного округа - Югры |
|
4. |
договор (-ы) купли-продажи технического (-их) средств (-а) реабилитации, заключенный между инвалидом (законным представителем) и выбранным им поставщиком технического средства реабилитации |
|
5. |
счет (-а) на оплату технического (-их) средств (-а) реабилитации, выставленный его поставщиком - в случае отсутствия банковских реквизитов для перечисления средств в договоре купли - продажи |
|
Прошу в соответствии с рекомендациями индивидуальной программой реабилитации или абилитации N _______ от ______________ перечислить средства поставщику технического средства реабилитации за приобретение _______________________________________________________________
(наименование технического (-их) средств (-а) реабилитации)
- Я, нижеподписавшийся(-аяся) ________________________________________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной.
- Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для неправомерного назначения и выплаты ежемесячной денежной выплаты.
- Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".
"_____" __________________ 20____ г. ___________________________________
(подпись заявителя)
|
|
|
|
Регистрационный номер |
Дата приема |
Подпись специалиста |
Расшифровка подписи |
____________________________________________________________________ ________________
Расписка о принятии документов (выдается на руки заявителю)
Документы на предоставление государственной услуги приняты
"_____" _________________ 20____ г.
Подпись специалиста _______________ Расшифровка подписи ________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.