Приложение 4. Заявление о перечислении денежных средств поставщику(-ам) технического (-их) средств (-а) реабилитации

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по социальной поддержке инвалидов

С изменениями и дополнениями от:

3 августа 2017 г.

Руководителю филиала Центра социальных выплат

_____________________________________________

_____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о перечислении денежных средств поставщику(-ам)
технического (-их) средств (-а) реабилитации

Ф.И.О.заявителя ____________________________________________________________________

Адрес_______________________________________________________________ _______________

телефон __________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя _________________________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

Ф.И.О. ребенка-инвалида _____________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность ребенка-инвалида __________________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

К заявлению прилагаю:

N п/п	Перечень документов	Кол-во листов
1.	документ, удостоверяющий личность в соответствии с законодательством Российской Федерации
2.	документ, удостоверяющий личность в соответствии с законодательством Российской Федерации законного представителя, и документ, подтверждающий его полномочия - в случае подачи заявления через законного представителя
3.	свидетельство о рождении ребенка (для детей до 14 лет) - в случае регистрации факта рождения ребенка в органах записи актов гражданского состояния за пределами Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
4.	договор (-ы) купли-продажи технического (-их) средств (-а) реабилитации, заключенный между инвалидом (законным представителем) и выбранным им поставщиком технического средства реабилитации
5.	счет (-а) на оплату технического (-их) средств (-а) реабилитации, выставленный его поставщиком - в случае отсутствия банковских реквизитов для перечисления средств в договоре купли - продажи

Прошу в соответствии с рекомендациями индивидуальной программой реабилитации или абилитации N _______ от ______________ перечислить средства поставщику технического средства реабилитации за приобретение _______________________________________________________________

                                     (наименование технического (-их) средств (-а) реабилитации)

- Я, нижеподписавшийся(-аяся) ________________________________________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной.

- Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для неправомерного назначения и выплаты ежемесячной денежной выплаты.

- Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

"_____" __________________ 20____ г.                ___________________________________

                                                                                (подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

____________________________________________________________________ ________________

Расписка о принятии документов (выдается на руки заявителю)

Документы на предоставление государственной услуги приняты

"_____" _________________ 20____ г.

Подпись специалиста _______________       Расшифровка подписи ________________