Приложение N 1. Заявка на участие в городском конкурсе "Предприниматель года"

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Когалыма от 30 мая 2016 г. N 1469 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к порядку о проведении городского
конкурса "Предприниматель года"
(с изменениями от 23 декабря 2014 г.,
1 июня, 25 декабря 2015 г., 30 мая 2016 г.)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                 Заявка

         на участие в городском конкурсе "Предприниматель года"

_________________________________________________________________________

   (полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

_________________________________________________________________________

Стоимость проекта _______________________________________________________

Сумма запрашиваемого гранта в форме субсидии ____________________________

Грант в  форме  субсидии  будет  потрачен  на  закупку  производственного

оборудования   и  (или)   повышение   квалификации   работников   (нужное

подчеркнуть).

1. Сведения о субъекте малого, среднего предпринимательства
1.1. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________ 1.2. Код причины постановки на учет (КПП): ____________________________ 1.3. Дата государственной регистрации: "___" ______________________ года 1.4. Регистрационный номер страхователя/СНИЛС: _______________________
2. Адрес субъекта малого, среднего предпринимательства:
2.1. Юридический:	2.2. Фактический:
Населенный пункт ______________ улица _________________________ дом ___________, кв. __________	Населенный пункт _______________ улица ___________________________ дом ____________, кв. __________
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) ______________________ в банке _____________________________ к/с ____________________________ БИК ____________________________
4. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД): ________________________________________________________
5. Средняя численность работников на дату обращения, человек
6. Дополнительные рабочие места, предполагаемые к созданию, единиц
7. Заработная плата работников на дату обращения, рублей
8. Применяемый налоговый режим
9. Ассортимент производимой продукции и оказываемых услуг (перечень наименований выпускаемой продукции), расширение ассортимента производимых товаров и оказываемых услуг
10. Участие в региональных, межрегиональных, международных выставках, конкурсах и осмотрах (наименование мероприятия), факты признания высокого уровня качества и востребованности продукции (работ, услуг) субъекта малого и среднего предпринимательства (награды, копии дипломов, отзывы, премии, публикации)
11. Показатели за 2 года, предшествующие участию в городском конкурсе
11.1. Объем реализованной продукции, товаров, оказанных услуг в фактических ценах, тыс.руб.	показатели за 2-й год	показатели за 1-й год*
11.2. Освоение выпуска новых видов продукции, внедрении новых услуг	показатели за 2-й год	показатели за 1-й год*
11.3. Объем налоговых поступлений в бюджеты всех уровней и внебюджетные фонды (согласно годовому отчету или декларации), тыс.руб.	показатели за 2-й год	показатели за 1-й год*
11.4. Средняя численность работников предприятия (индивидуального предпринимателя), чел.	показатели за 2-й год	показатели за 1-й год*
11.5. Количество созданных новых рабочих мест, в том числе:	показатели за 2-й год	показатели за 1-й год*
для лиц с ограниченными возможностями	показатели за 2-й год	показатели за 1-й год*
для лиц моложе 18 лет	показатели за 2-й год	показатели за 1-й год*
11.6. Средняя заработная плата, тыс.руб.	показатели за 2-й год	показатели за 1-й год*
11.7. Наличие задолженности в бюджеты всех уровней, внебюджетные фонды	показатели за 2-й год	показатели за 1-й год*
11.8. Наличие задолженности по заработной плате сотрудников	показатели за 2-й год	показатели за 1-й год*
11.9. Участие в социальных программах, благотворительной и спонсорской помощи (наименование мероприятий, объем финансирования, виды адресной и др. помощи) с приложением копий отзывов, тыс.руб.	показатели за 2-й год	показатели за 1-й год*
11.10. Наличие судебных производств	показатели за 2-й год	показатели за 1-й год*
12. Перечень прилагаемых документов:
1.
2.
3.

* Предшествующий году, проведения конкурса

    Рекомендуется приложить фото, каталоги, проспекты, отзывы  и  пр.  об

осуществляемой деятельности.

    С условиями предоставления  гранта  в  форме  субсидии   ознакомлен и

согласен.   Достоверность  представленной   информации     гарантирую. Не

возражаю  против включения в общедоступные  источники  моих  персональных

данных.

    Согласен на предоставление в период оказания поддержки  и  в  течение

одного    года   после   ее   окончания   следующих     документов: копии

бухгалтерского  баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным

режимам   налогообложения  (для  применяющих  такие  режимы),     а также

статистической  информации в виде копий форм федерального статистического

наблюдения, предоставляемых в органы статистики.

    Согласен на осуществление Контрольно-счетной палатой города  Когалыма

проверок  соблюдения получателями субсидий условий, целей  и  порядка  их

предоставления.

    Настоящим подтверждаю, что в отношении меня,  уполномоченным  органом

исполнительной   власти  Ханты-Мансийского  автономного  округа  -  Югры,

Администрацией  города Когалыма, организациями  инфраструктуры  поддержки

субъектов  малого  и  среднего  предпринимательства  автономного  округа,

решение о  предоставлении гранта в форме субсидии по тем же основаниям на

те же цели не принималось.

Руководитель организации/

Индивидуальный предприниматель   __________________      ________________

                                       (Ф.И.О.)             (подпись)

Дата "___" ___________ 201__ года

   МП