Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе по предоставлению грантовой поддержки социального предпринимательства и грантовой поддержки начинающих предпринимателей

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Когалыма от 30 мая 2016 г. N 1469 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку проведения конкурса по предоставлению
грантовой поддержки социального предпринимательства
и грантовой поддержки начинающих предпринимателей
(с изменениями от 23 декабря 2014 г., 25 декабря 2015 г.
30 мая 2016 г.)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                 Заявка

       на участие в конкурсе по предоставлению грантовой поддержки

          социального предпринимательства и грантовой поддержки

                     начинающих предпринимателей

_________________________________________________________________________

(полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

_________________________________________________________________________

Стоимость проекта _______________________________________________________

Сумма запрашиваемого гранта в форме субсидии ____________________________

1. Сведения о субъекте малого, среднего предпринимательства
1.1. Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя: ___________________________________________________________________ 1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________ 1.3. Код причины постановки на учет (КПП): ____________________________ 1.4. Дата государственной регистрации: "___" ______________________ года 1.5. Регистрационный номер страхователя/СНИЛС: _______________________
2. Адрес субъекта малого, среднего предпринимательства:
2.1. Юридический:	2.2. Фактический:
Населенный пункт ________________ улица __________________________ дом ___________, кв. __________	Населенный пункт ________________ улица __________________________ дом ___________, кв. __________
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) ________________________ в банке _____________________________ к/с _______________________________ БИК ____________________________
4. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД): ___________________________________________________________
5. Средняя численность работников на дату обращения, человек
6. Дополнительные рабочие места, предполагаемые к созданию, единиц
7. Заработная плата работников на дату обращения, рублей
8. Применяемый налоговый режим
Перечень прилагаемых документов:
1.
2.
3.

     С условиями предоставления гранта  в  форме  субсидии   ознакомлен и

согласен.   Достоверность  представленной   информации     гарантирую. Не

возражаю  против включения в общедоступные  источники  моих  персональных

данных.

     Согласен на предоставление в период оказания поддержки и  в  течение

одного    года   после   ее   окончания   следующих     документов: копии

бухгалтерского  баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным

режимам   налогообложения  (для  применяющих  такие  режимы),     а также

статистической  информации в виде копий форм федерального статистического

наблюдения,  предоставляемых в органы статистики,  за  исключением  форм,

направленных  на  подготовку,  переподготовку  и  повышение  квалификации

кадров.

     Согласен на осуществление Контрольно-счетной палатой города Когалыма

проверок  соблюдения получателями субсидий условий, целей  и  порядка  их

предоставления.

     Настоящим подтверждаю, что в отношении меня, уполномоченным  органом

исполнительной   власти  Ханты-Мансийского  автономного  округа  -  Югры,

Администрацией  города Когалыма, организациями  инфраструктуры  поддержки

субъектов  малого  и  среднего  предпринимательства  автономного  округа,

решение о  предоставлении гранта в форме субсидии по тем же основаниям на

те же цели не принималось.

Руководитель организации/

Индивидуальный предприниматель  ______________________    _______________

                                         (Ф.И.О.)            (подпись)

Дата ___ _________ 201_ года