Приложение 4

Приложение 4
к постановлению администрации г. Когалыма
от 23 декабря 2014 г. N 3385

Приложение 1
к Положению о проведении конкурса
по предоставлению грантов в форме
субсидии на развитие молодежного
предпринимательства

ЗАЯВКА
на участие в конкурсе по предоставлению грантов в форме
субсидии на развитие молодежного предпринимательства

____________________________________________________________________ _______

(полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

Стоимость проекта _________________________________________________________

Сумма запрашиваемого гранта в форме субсидии ______________________________

1. Сведения о субъекте малого, среднего предпринимательства
1.1. Для индивидуальных предпринимателей: 1.1.1. Возраст __________________ 1.2. Для юридических лиц: 1.2.1. Доля уставного капитала физических лиц, не достигших возраста 30 лет _________________________________________________________________________ 1.3. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________ 1.4. Код причины постановки на учет (КПП): ____________________________________ 1.5. Дата государственной регистрации: "__" _________________ года
2. Адрес субъекта малого, среднего предпринимательства:
2.1. Юридический:	2.2. Фактический:
Населенный пункт ____________________ улица ______________________________ N дома ______________, N кв. __________	Населенный пункт _____________________ улица _______________________________ N дома ______________, N кв. __________
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) ________________________________ в банке ___________________________ к/с ________________________________ БИК __________________________________
4. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД): _________________________________________________________________________
5. Средняя численность работников на дату обращения, человек
6. Дополнительные рабочие места, предполагаемые к созданию, единиц
7. Заработная плата работников на дату обращения, рублей
8. Применяемый налоговый режим
Перечень прилагаемых документов:
1.
2.
3.

С условиями предоставления гранта в форме субсидии ознакомлен и согласен. Достоверность представленной информации гарантирую. Не возражаю против включения в общедоступные источники моих персональных данных.

Согласен на предоставление в период оказания поддержки и в течение одного года после ее окончания следующих документов: копии бухгалтерского баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы), а также статистической информации в виде копий форм федерального статистического наблюдения, предоставляемых в органы статистики, за исключением форм, направленных на подготовку, переподготовку и повышение квалификации кадров.

Согласен на осуществление контрольно-ревизионным отделом Администрации города Когалыма и Контрольно-счетной палатой города Когалыма проверок соблюдения получателями субсидий условий, целей и порядка их предоставления.

Настоящим подтверждаю, что в отношении меня, уполномоченным органом исполнительной власти Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, Администрацией города Когалыма, организациями инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства автономного округа, решение о предоставлении гранта в форме субсидии по тем же основаниям на те же цели не принималось.

Руководитель организации/

Индивидуальный предприниматель _______________________                 ________________

                                                         (Ф.И.О.)                               (подпись)

Дата "___" _______________ 20 года