Приложение 2

Приложение 2
к постановлению администрации г. Когалыма
от 23 декабря 2014 г. N 3385

Приложение 1
к порядку предоставления субсидий
субъектам малого и среднего
предпринимательства города Когалыма

Главе Администрации города Когалыма

В.И. Степуре

от ________________________________

__________________________________

__________________________________

Заявление
на получение субсидии субъектом малого и среднего предпринимательства

по мероприятию:____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

1. Сведения о субъекте малого, среднего предпринимательства
1.1. Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя: _________________________________________________________________________ 1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________________ 1.3. Код причины постановки на учет (КПП): ____________________________________ 1.4. Дата государственной регистрации: "___" ________________ года
2. Адрес субъекта малого, среднего предпринимательства:
2.1. Юридический:	2.2. Фактический:
Населенный пункт ____________________ улица ______________________________ N дома ______________, N кв. __________	Населенный пункт _____________________ улица _______________________________ N дома ______________, N кв. __________
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) ______________________________ в банке _____________________________ к/с ______________________________ БИК ____________________________________
4. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД): ____________________________________________
5. Средняя численность работников на дату обращения, человек
6. Дополнительные рабочие места, предполагаемые к созданию, единиц
7. Заработная плата работников на дату обращения, рублей
8. Применяемый налоговый режим
Перечень прилагаемых документов:
1.
2.
3.

С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен. Достоверность представленной информации гарантирую. Не возражаю против включения в общедоступные источники моих персональных данных.

Согласен на предоставление в период оказания поддержки и в течение одного года после ее окончания следующих документов: копии бухгалтерского баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы), а также статистической информации в виде копий форм федерального статистического наблюдения, предоставляемых в органы статистики, за исключением форм, направленных на подготовку, переподготовку и повышение квалификации кадров.

Согласен на осуществление контрольно-ревизионным отделом Администрации города Когалыма и Контрольно-счетной палатой города Когалыма проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидий.

Настоящим подтверждаю, что в отношении меня, уполномоченным органом исполнительной власти Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, Администрацией города Когалыма, организациями инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства автономного округа, решение о предоставлении субсидии по тем же основаниям на те же цели не принималось.

Руководитель организации/

Индивидуальный предприниматель _______________________      ________________

                                                      (Ф.И.О.)                          (подпись)

Дата "___" _______________ 201__ года