Приложение 3. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 3
к административному регламенту осуществления
муниципального контроля за использованием и охраной
недр при добыче общераспространённых полезных
ископаемых, а также при строительстве подземных
сооружений, не связанных с добычей полезных ископаемых

________________________________ (место составления акта)

"____" ____________ 201__ года N _____ (дата составления акта) ____________________________________ (время составления акта)

Акт проверки
органом муниципального контроля юридического лица,
индивидуального предпринимателя
N ______________

"____" ____________ 20__ г. адрес: ____________________________________________________

                                                                      (ме сто проведения проверки)

На основании: ______________________________________________________________________

                                            (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата),

____________________________________________________________________ ______________

                  должность, ФИО, руководителя, издавшего распоряжение о проведении проверки,

была проведена проверка в отношении: ________________________________________________

                                                                    (наим енование юридического лица,

____________________________________________________________________ ______________

                                                     ФИО, индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки: ________________________________________________________

                                                                              (дней/часов)

Акт составлен: _____________________________________________________________________

                                        (наименование органа муниципального контроля)

____________________________________________________________________ ______________

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен (заполняется при проведении выездной проверки): _______________________________________________________________________

                                                       (ФИО, подпись, дата, время)

____________________________________________________________________ ______________

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

____________________________________________________________________ ______________

             (заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: ______________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

ФИО, должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций

с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _____________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(ФИО, должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________ ______________

                         (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

____________________________________________________________________ ______________

выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний): _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

нарушений не выявлено _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Запись в журнал учёта проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

________________________ (подпись проверяющего)

____________________________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учёта проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

________________________ (подпись проверяющего)

________________________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы: ____________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

____________________________________________________________________ ______________

                    (должность, ФИО, руководителя, издавшего распоряжение о проведении проверки)

____________________________________________________________________ ______________

"____" ______________ 20___ г.

_________________________________ (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ____________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица проводившего проверку)