Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешения на установку
и эксплуатацию рекламной конструкции,
аннулирование таких разрешений"

С изменениями и дополнениями от:

19 января 2015 г., 20 января 2017 г.

Начальнику управления архитектуры и градостроительства, главному архитектору администрации Советского района _________________________________ от_______________________________

Заявление
о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

1. Наименование заявителя (фамилия, имя, отчество физического лица, наименование юридического лица): _____________________________________________________________

2. Местонахождение (юридический, почтовый адрес): ____________________________

____________________________________________________________________ ____________

3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН, ОГРНИП), дата государственной регистрации для юридического лица и индивидуального предпринимателя, паспортные данные для физического лица ___________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

4. Руководитель (фамилия, имя, отчество, должность) ____________________________

____________________________________________________________________ ____________

5. Контактный телефон _____________, факс ___________________________________

6. Банковские реквизиты:

Расчетный счёт _____________________________________________________________

Корреспондентский счет _____________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________________

Банк ______________________________________________________________________

БИК ____________________ ОКВЭД ______________ ОКПО ______________________

7. Адрес размещения рекламной конструкции (объект недвижимого имущества, к которому планируется присоединение рекламной конструкции и его адрес): _________________________________________________________________________ ______

8. Тип рекламной конструкции ______________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

9. Геометрические параметры рекламной конструкции в метрах: __________________

10. Площадь информационного поля рекламной конструкции:_________________

11. Количество информационных полей рекламной конструкции: __________________

12. Количество сторон рекламной конструкции: _________________________________

13. Информация о собственнике объекта недвижимого имущества, к которому планируется присоединение рекламной конструкции (фамилия, имя и отчество - для физического лица, индивидуального предпринимателя (наименование - для юридического лица) информация об общем имуществе собственников помещений в многоквартирном доме):___________________________________________________________________ _______

14. Предполагаемый срок размещения рекламной конструкции:

с __________________ 20__ года по _______________ 20__ года

15. Сведения о контактном лице: _____________________________________________

16. Ответ прошу представить в следующем порядке (отметить и заполнить один из подходящих вариантов):

		выдать лично мне (доверенному лицу) ____________________________________;                                            (фамилия, имя, отчество)

направить по почтовому адресу: _________________________________________;

направить по электронному адресу: ______________________________________;

выдать в МФЦ

К настоящему заявлению прилагаются:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Примечание. Срок действия заявки - 2 месяца.

На каждую рекламную конструкцию подается отдельное заявление.

Заявитель: ________________ /________________________/ "___"_________ 20___ года

                   (подпись)          (фамилия, имя, отчество)

М.П.