Приложение 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача документов
о согласовании переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения на
межселенной территории Советского района"

С изменениями и дополнениями от:

20 января 2017 г.

Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

В _________________________________________

(наименование органа местного самоуправления

_________________________________________

муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от _________________________________________________________________________ _________

        (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения,

                                               либо собственники

____________________________________________________________________ ________________

     жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

                                               если ни один

____________________________________________________________________ ________________

из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять

                                                  их интересы)

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Примечание:

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, Уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: __________________________________________________

                                              (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

____________________________________________________________________ ________________

               муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

____________________________________________________________________ ________________

                                       квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого помещения: ____________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

Прошу разрешить ____________________________________________________________________

              (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ___________________________________________

                                                                (пра ва собственности, договора найма,

____________________________________________________________________ _______________,

                                             договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "_____" _________________20__г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ________ по ________________ часов в дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо Уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "____"___________________ 20__ г. N ________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)__________________________________________________________________ _________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или)

	на		листах;
(перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

на _______________ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения

на ______________________ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ______ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на _____ листах (при необходимости);

6) иные документы: ___________________________________________________________________

                                                (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *:

"		"		200		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"		"		200		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"		"		200		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"		"		200		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

____________________________________________________________________ ________________

               (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме

"

"

200

г.

Входящий номер регистрации заявления

__________________________________

Выдана расписка в получении документов

"

"

200

г.

                                                        N _______________________________

Расписку получил	"			"			200		г.
			_________________________________ (подпись заявителя)
_____________________________________ (должность,
_____________________________________ Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)						_________________________ (подпись)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем запросе в пределах, необходимых для предоставления настоящей муниципальной услуги в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" администрацией Советского района и ее специалистами. Настоящее согласие действует со дня подписания настоящего запроса до дня отзыва в письменном виде.*

_____________________________________ личная подпись заявителя*
"	___	"	______________	_________ г.

дата подачи запроса

*В случае, если запрос подписывается и представляется заявителем, являющимся Уполномоченным представителем лица, в отношении которого запрашивается информация, то в запросе дополнительно указываются: фамилия, имя, отчество и адрес представителя; номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (включая получение представителем от субъекта персональных данных, т.е. лица, в отношении которого запрашивается информация, согласия на обработку его персональных данных в соответствии с указанным текстом согласия.