Приложение 1. Заявление об утверждении схемы расположения земельного участка на кадастровом плане

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Утверждение схемы расположения
земельного участка или земельных участков

С изменениями и дополнениями от:

24 ноября 2015 г., 27 января, 19 декабря 2017 г.

В администрацию Советского района

_______________________________________

от _____________________________________

(наименование заявителя, Ф.И.О. гражданина)

_______________________________________

(реквизиты документа удостоверяющего личность)

_______________________________________

(реквизиты документа, на основании которых

представляет интересы)

_______________________________________

(рег. номер записи ЕГРЮЛ, ИНН налогоплательщика)

почтовый адрес:_________________________

телефон _______________________________

адрес электронной почты:________________

Заявление

Прошу утвердить схему расположения земельного участка (участков) на кадастровом плане

территории (с кадастровым номером) _________________________________________,

ориентировочной площадью _________________, с местоположением: ___________________

____________________________________________________________________ ____________

Цель использования земельного участка:________________________________________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________________

2) _________________________________________________________________________

3) _________________________________________________________________________

4) _________________________________________________________________________

5) _________________________________________________________________________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

/-\

\-/ нарочно в виде бумажного документа в МФЦ;

/-\

\-/ нарочно в виде бумажного документа (указать наименование уполномоченного органа);

/-\

\-/ посредством почтовой связи в виде бумажного документа;

/-\

\-/ в виде электронного документа.

*Подтверждаю свое согласие (а также согласие представляемого мною лица) на обработку персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги по утверждению схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории, в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе уполномоченным органом местного самоуправления, в целях предоставления указанной муниципальной услуги.

"___" ____________ 201__ г.

Заявитель (представитель) _______________________________________ _________________

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)            (подпись)

"___" ____________ 201__ г.

_______________________________________________________         _______________________

(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего заявление и документы) (подпись)