Приложение

Приложение
к постановлению администрации
муниципального образования
города Нижневартовска
от 17 января 2017 г. N 42

Приложение 7
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на снос или
пересадку зеленых насаждений на
территории города Нижневартовска"

Начальнику управления

по природопользованию и экологии

администрации города

ЗАЯВЛЕНИЕ
о добровольном отказе в предоставлении муниципальной услуги
или о приостановлении предоставления муниципальной услуги.

Прошу Вас заявление от __________________________ N _________________________________

(указывается входящий номер (номер процесса) и дата заявления о предоставлении муниципальной                                                                     услуг и)

о предоставлении муниципальной услуги "Выдача разрешений на снос или

пересадку зеленых насаждений на территории города Нижневартовска"

на земельном участке, расположенном _________________________________________________

____________________________________________________________________ _______________,

                                  (адрес, место расположения участка)

кадастровый номер __________________________________________________________________,

не рассматривать (приостановить) ______________________________________________________

                                                                     (нужное вписать)

в связи с _________________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

                                   (указывается по желанию заявителя)

на срок (в случае приостановления предоставления муниципальной услуги) __________________

____________________________________________________________________

(срок приостановления предоставления муниципальной услуги не может превышать 10 рабочих                                                                   дней)

_______________________ __________________________________________________________

             (подпись)                (фамилия, имя, отчество заявителя (представителя))

_______________________ __________________________________________________________

              (дата)                                   (почтовый адрес, телефон)

Я, _________________________________________, даю добровольное

согласие на обработку и хранение моих персональных данных, содержащихся

в документах, необходимых для предоставления муниципальной услуги.

___________________

(подпись)

Примечание:

1. Форма возмещения восстановительной стоимости указывается при необходимости ее возмещения по основаниям, предусмотренным постановлением администрации города от 09.06.2014 N 1104 "Об утверждении Положения о порядке взимания и возмещения восстановительной стоимости зеленых насаждений на территории города Нижневартовска".

2. Заявления от юридических лиц подаются на фирменном бланке.