Приложение 4. Запрос о постановке на учет

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет детей и
зачисление детей в образовательные организации,
реализующие основную образовательную программу
дошкольного образования (детские сады)"

                                       Директору МАО МО г. Нягань "МФЦ"

                                       __________________________________

                                            (Фамилия, имя, отчество

                                            (последнее - при наличии)

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                       (Фамилия, имя, отчество (последнее

                                       - при наличии) родителя (законного

                                         представителя) ребенка, телефон)

                                       Паспортные данные: _______________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                            (серия, номер, кем выдан,

                                                   дата выдачи)

                                       Адрес проживания _________________

                                       Адрес электронной почты __________

                                Запрос

     Прошу  включить  в  реестр  очередности  на  предоставление  места в

дошкольные образовательные организации моего ребенка ____________________

_________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка, дата рождения)

________________________________________________________________________,

         (адрес регистрации и фактического проживания ребенка)

_________________________________________________________________________

(свидетельство о рождении ребенка, серия, номер, кем выдано, дата выдачи)

     Желаемые организации:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Желаемый год поступления __________________

Направленность группы  (общеразвивающая, компенсирующая, оздоровительная)

_________________________________________________________________________

Документ, определяющий направленность группы *:

_________________________________________________________________________

                         (наименование документа)

_________________________________________________________________________

                      (номер документа, дата выдачи)

__________________________________

* - указывается при необходимости.

Имею право на внеочередное,  первоочередное  получение  места  в  детском

саду: ___________________________________________________________________

                             (указать категорию)

Прилагается документ: ___________________________________________________

                                   (наименование документа)

_________________________________________________________________________

                        (серия, номер документа)

Данные о родителях (законных представителях ребенка)

ФИО матери* _____________________________________________________________

ФИО отца * ______________________________________________________________

Телефоны* _______________________________________________________________

Электронный адрес __________________________________________(при наличии)

     Потребность  в  выдаче  Сертификата на право финансового обеспечения

места  в  организации,  осуществляющей  образовательную  деятельность  по

реализации  образовательных программ дошкольного образования* (отметить в

квадратике).

     Согласие на обработку персональных данных *(отметить в квадратике).

     Я  даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных

данных    моего  ребенка  в  целях  обеспечения  мне  возможности  подачи

документов  в электронном виде. Настоящее согласие выдано без ограничения

срока  его  действия.  Под обработкой персональных данных я понимаю сбор,

систематизацию,   накопление,  хранение  (в  открытой  сети  "Интернет"),

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе  передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие

действия  (операции) с персональными данными. Под персональными данными я

понимаю  любую  информацию,  относящуюся  ко  мне  и моему ребенку, как к

субъекту  персональных  данных,  в том числе фамилию, имя, отчество, год,

месяц, дату и место рождения, адрес и другую информацию.

"______"_________________ г.    _______________ (_______________________)

                                   (подпись)      (расшифровка подписи)

     Документы,    являющиеся  результатом  предоставления  муниципальной

услуги, прошу выдать (направить):

/--\

|  | лично в руки

\--/

/--\

|  | посредством почтовой связи

\--/

/--\

|  | на адрес электронной почты

\--/

/--\

|  | посредством Единого или регионального портала

\--/

"____" _________________ 20____ года                  ___________________

                                                          (подпись)