Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение 1

к Административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Выдача разрешений на установку

и эксплуатацию рекламных конструкций,

аннулирование таких разрешений"

Заявление _____
о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

1. Наименование заявителя (фамилия, имя, отчество физического лица, наименование юридического лица): _______________________________________________________________

2. Местонахождение (юридический, почтовый адрес): ________________________________

____________________________________________________________________ ______________

3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН, ОГРНИП), дата государственной регистрации для юридического лица и индивидуального предпринимателя, паспортные данные для физического лица _____________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

4. Руководитель (фамилия, имя, отчество, должность)________________________________

____________________________________________________________________ ______________

5. Контактный телефон _____________, телефакс ____________________________________

6. Банковские реквизиты:

Расчетный счет ____________________________________________________________________

Корреспондентский счет ____________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________________

Банк _________________________________________________________________________ ____

БИК _____________________ ОКВЭД _______________ ОКПО __________________________

7. Вид рекламной конструкции ____________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

8. Площадь информационного поля рекламной конструкции __________________________

9. Количество сторон рекламной конструкции _______________________________________

10. Предполагаемое место размещения рекламной конструкции (объект недвижимого имущества, к которому планируется присоединение рекламной конструкции и его адрес) ___

____________________________________________________________________ ______________

11. Информация о собственнике объекта недвижимого имущества, к которому планируется присоединение рекламной конструкции (фамилия, имя и отчество - для физического лица, индивидуального предпринимателя / наименование - для юридического лица / информация об общем имуществе собственников помещений в многоквартирном доме): __________________

____________________________________________________________________ ______________

12. Предполагаемый срок размещения рекламной конструкции:

с __________________ 201__ года по _______________ 201__ года

13. Информация о заключенном договоре на установку и эксплуатацию рекламной конструкции:

13.1. Номер договора _____________________, дата заключения договора __________________

13.2. Полное наименование юридического лица или фамилия, имя отчество (при наличии) физического лица, с которым заключен договор на установку и эксплуатацию рекламной конструкции: ______________________________________________________________________

13.3. Срок действия договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции):

с __________________ 201__ года по _______________ 201__ года

14. Сведения об общей площади информационных полей рекламных конструкций, разрешения на установку и эксплуатацию которых выданы заявителю и его аффилированным лицам на территории муниципального образования город Нягань _________________________

____________________________________________________________________ ______________

15. Сведения о контактном лице: ____________________________________________________

16. Ответ прошу представить в следующем порядке:

 выдать лично мне (доверенному лицу) _______________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество)

 направить по почтовому адресу: ____________________________________________________________;

 направить по электронному адресу: __________________________________________________________

(отметить и заполнить один из подходящих вариантов)

17. Опись прилагаемых документов:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Примечание. Срок действия заявления - 2 месяца.

На каждую рекламную конструкцию подается отдельное заявление.

Руководитель __________________ /___________________/ "_____"___________ 201___ года

юридического лица (подпись) (Фамилия, имя, отчество)

Место печати

Физическое лицо_________________ /___________________/ "_____"__________ 201___ года

                          (подпись) (Фамилия, имя, отчество)